вівторок, 21 листопада

Клінічне мислення: чому і як вчать в українських медичних вишах – на прикладі ІФНМУ

Скандально низькі результати міжнародного тесту USMLE, що його цьогоріч вперше склали інтерни медичних вишів України, та гаряча суспільна дискусія у соцмережах, яка супроводжувала оприлюднення підсумків, спонукали КУРС до ґрунтовної розмови з керівництвом Івано-Франківського національного медичного університету.

Говорили про те, що стало причиною "провалу". Про те, наскільки вітчизняна система медичної освіти відрізняється від закордонної і який в цьому контексті рівень майбутніх українських лікарів – цьогорічних випускників франківського вишу. Про розвиток і співпрацю із західними вишами.

Наші співрозмовники – ректор ІФНМУ Микола Рожко, перший проректор з наукової роботи університету Ганна Ерстенюк та директор Інституту післядипломної освіти ІФНМУ Любомир Пелехан.

 

Американська несподіванка

– Чому такі результати продемонстрували інтерни ІФНМУ? В чому причина, що тільки 1%, або троє з 300 випускників, складаючи міжнародний тест USMLE, змогли набрати прохідний бал? Низькі освітні стандарти в українських медичних вишах?

Ганна Ерстенюк: До питання освітніх стандартів. Зараз проходить реформа і медицини, і освіти. Нові освітні програми будуть затверджені МОЗ до кінця 2017 року, хоч були підготовлені в 2016 році. Група науковців нашого університету брала участь в розробці освітнього медичного стандарту для всієї України за спеціальністю "медицина". Це показник того, що в ІФНМУ є достатньо потужна наукова школа, діють відповідні освітні стандарти.

Микола Рожко: Щодня медики рятують життя мільйонам. Але ми живемо в державі Україна. Усім відомий сьогоднішній рівень ВВП держави, яке у нас фінансування медицини, рівень оснащення медичних закладів і забезпечення медичних вишів. Вишам сьогодні ані державна, ані місцева влада не допомагають. Ми кинуті на виживання, розраховуємо тільки на самих себе. Тепло, електроенергія, харчування студентів, утримання гуртожитків – усе це "закриваємо" самотужки. Так само оснащення класів, створення навчальної бази. При цьому ми готуємо дітей на рівні, який забезпечує українських академіків. І тут раптом – раз! – з’являються американські тести.

Нашим дітям пропонують тести, яких раніше ніхто в очі не бачив. Вони і методологічно, і науково інакші, ніж ті, за якими працюють українські медичні виші. Чомусь американські студенти в кінці навчання не складають українські тести!..

Ганна Ерстенюк: Принципове питання: як можна інтернів, яких шість років на додипломній освіті і ще рік чи два в інтернатурі навчали за протоколами лікування, які прийняті в Україні, оцінювати на знання американських протоколів підходів до діагностики і лікування? Ця невідповідність – головна причина, чому ми не можемо результати цього тесту брати за основу, оцінюючи рівень випускників українських медичних вишів і їхню готовність працювати на міжнародному рівні. І ця невідповідність вказує на порушення методологічного принципу: спочатку навчаємо за певним матеріалом, а потім оцінюємо знання. Оскільки не навчали, не маємо права оцінювати.

Крім того, як сказав пан ректор, побудова завдань в американських тестах є цілком відмінною від українських. Сама методологія тестів відрізняється. Відповіді на запитання також побудовані інакше. Тому я впевнена, що якби ми запропонували українські тести американським випускникам, певно, можна би було казати про крах американської медицини.

– Тобто, 30 питань щодо невідкладних станів у тесті базувалися на критеріях суто американських протоколів? Не міжнародних стандартів?

Ганна Ерстенюк: Були використані протоколи, які прийняті в Америці, але які не прийняті в Україні. Це перший момент. Другий момент: багато наших колег, науковців ІФНМУ, брали участь в розробці протоколів, які прийняті на рівні України – з врахуванням європейських протоколів діагностики і лікування. Українська медицина і українська система медичної освіти інтегрується в систему європейську. Тому очевидно, що говорити зараз про оцінювання знань наших інтернів на основі американського тесту USMLE не варто. Це некоректно щодо інтернів. Це некоректно щодо університетів. І що найбільше – некоректно щодо держави Україна.

Дозволю собі сказати, що принизили всю медичну спільноту, оголосивши за результатами тестування, що тільки 3% випускників України готові до виконання своїх обов’язків на міжнародному рівні. Таке трактування результатів є некоректним і неправдивим. Багато наших випускників успішно підтверджують свої дипломи в країнах Європи, тієї самої Америки і Канади, і успішно там практикують. А на міжнародному рівні зазвичай оцінюються не лише теоретичні знання майбутніх лікарів, а й практичний рівень спеціалістів.

– Ви хочете сказати, що рішення МОЗ із тестуванням USMLE було не цілком обдумане?

Ганна Ерстенюк: Можна було це зробити по-іншому – з адаптацією до українських стандартів навчання. В інших європейських державах не проходять оцінювання за американськими тестами, якщо вони не адаптовані. Якби наші фахівці попрацювали певний час, адаптували тести за українською методологією з врахуванням тих протоколів, які вивчають студенти, тоді ми могли би говорити про об’єктивність оцінювання їхнього рівня знань.

Любомир Пелехан: Повинна бути аналітика ситуації. Ми з нашими інтернами отримали першу інформацію про те, що таке тестування відбудеться, у січні цього року. При цьому інтерни не були мотивовані до складання тестів. Наприклад, на шостому курсі було задекларовано, що 5% випускників будуть мати міжнародні сертифікати. Але в інтернів такого не було – їм не повідомили, як і чим будуть відзначені найкращі відповіді.

Микола Рожко: Дуже важливе питання мотивації. А їм (інтернам – ред.) зразу сказали, що ці тести ні на що впливати не будуть. І вони, природно, готували в першу чергу ті, за якими мали отримати сертифікат, тобто КРОК.

Любомир Пелехан: При цьому одразу було зрозуміло, що, не готуючись спеціально до випробувань USMLE, їх неможливо скласти успішно. В США практикується така система: майбутні медики складають 233 тести протягом двох днів – на основі цього роблять висновок про їхню успішність і про рівень готовності до фаху. Попередньо є час на підготовку і є спеціально розроблені матеріали. Є буклет для підготовки до підсумкових тестів, він коштує 300 доларів. І 250 доларів коштує буклет із актуальними тестовими завданнями. Плюс тести попередніх років є у вільному доступі. Ми ж стартували взагалі з чистого листа.

– Коли інтернів повідомили, що вони будуть складати міжнародний тест, їм запропонували готуватися за відкритими англомовними джерелами?

Любомир Пелехан: Не було ніяких рекомендацій. Взагалі нічого. При тому, що люди в США роками готуються до здачі цих тестів. 

Микола Рожко: Наші студенти самі в інтернеті і "старі" тести, і джерела вишукували. 

Любомир Пелехан: Ми проявили ініціативу і надали можливі джерела. От є Наказ МОЗ, що вийшов 29 грудня 2016 року, де йдеться про нові як для України міжнародні медичні протоколи і відповідні стандарти надання допомоги. В документі сказано: звертайтеся по інформацію на сайти – маєте перелік із півсотнею сайтів. Усі вони англомовні. От вивчіть все це і так лікуйте хворих. І хворим поясніть, які є стандарти лікування. Бо є договір з хворим і потрібен його підпис, чи згідний він за таким стандартом лікуватися. Наша функція, завдання університету, – розібратися в цих всіх сайтах, пропозиціях і стандартах, перекласти і донести інформацію до практикуючих лікарів. Очевидно, так само мало би бути і з тестовими завданнями. А не так, щоби складати їх майже не готуючись – не можна було в таку ситуацію ставити інтернів.

ІФНМУ

Ганна Ерстенюк і Любомир Пелехан

І, відповідно, не можна вводити суспільство в оману стосовно результатів цих тестів. Це є маніпулювання свідомістю людей. І маніпулювання здоров’ям людей, бо українську медицину знову подають зі знаком "мінус" і посилюють недовіру до лікарів.

 

Європейська перспектива

– І все ж, хто ці троє студентів, які склали тест? Хотілося би знати, як їм це вдалося. Це українці чи іноземці? Знаємо, що в ІФНМУ четверта частина студентів – з інших країн.

Ганна Ерстенюк: Даруйте, але ми не можемо сказати. Ми самі не знаємо. Вся доступна інформація – у ЗМІ. Офіційних результатів ні від МОЗ, ні від Центру тестування університет не отримав. Дуже прикро, що ми дізналися про все це з медіа, а не з відомчих джерел, які би мали надати нам отой зріз, про який говориться як про рівень знань випускників. Найбільше ображає, що ми не побачили результатів кожного нашого інтерна. Зате вже отримали негативні висновки про рівень їхньої підготовки.

Микола Рожко, Ганна Ерстенюк (справа)

Любомир Пелехан: Ми як лікарі скажемо вам як не лікарю: комплексний підхід до лікування, на що орієнтована наша система навчання, і симптоматичний підхід, який пропонують тести USMLE, – це різні речі. Що значить констатація набору фактів? Наша перевага – що ми розвиваємо в наших інтернів клінічне мислення. І в цьому українська медицина має перевагу на міжнародному рівні.

Микола Рожко: Колись ми не мали КТ, не мали УЗД, але наші лікарі ставили діагнози, лікували і виліковували. І за це їх визнавали в світі. Бо вони думали – мали клінічне мислення.

– Що значить "клінічне мислення"?

Микола Рожко: Під час навчання і вдосконалення своїх практичних навичок лікар, знаючи первинний діагноз, історію хвороби і її перебіг, тобто патогенез, етіологію, симптоматику, маючи під руками те, що він має, може в комплексі оцінити ситуацію, поставити остаточний діагноз і призначити ефективне лікування. От це і є глибоке клінічне мислення – вміти проаналізувати все, що бачиш, що каже хворий, що свідчить обстеження, виходячи з власного досвіду. Ми розуміємо, що насправді немає двох однакових людей, відтак немає двох однакових хвороб з однією назвою, немає навіть двох однакових лабораторних показників.

Любомир Пелехан: Наша позиція – мають бути комплексні критерії в оцінюванні рівня підготовки майбутніх лікарів. І тому робити висновки за тестами USMLE, де подані лише фрагменти комплексного підходу, не можемо. Тим більше, що ми працюємо в напрямку вдосконалення підготовки студентів. З кожним роком у нас підвищується середній прохідний бал для абітурієнтів. І з кожним роком підвищуються випускні бали інтернів. 15 років здаємо КРОК, і середні результати виросли від 50,5 до 84,5. Минулого року було ще 82 бали.

Ганна Ерстенюк: Результати випускних іспитів студентів – один з важливих показників рівня університетів. Інші критерії – це відкриття нових спеціальностей та мобільність студентів і викладачів. Якщо наші студенти сьогодні можуть навчатися за кордоном і до нас приїздять на практику студенти з інших країн – це показник успішності університету?

ІФНМУ три роки поспіль брав участь у проекті ЄС, в якому одним із підходів було формування клінічного мислення у студентів. Минулого року відбувся моніторинг результатів – група експертів побувала в нашому виші, і ми отримали високу оцінку. Формування клінічного мислення у наших студентів, – а це адаптація до реальних умов роботи у клініках, відпрацювання практичних навичок, – поставлене від другого курсу, тоді як у медуніверситетах Європи практикується з четвертого.

– Наскільки система медичної освіти в Україні відрізняється від європейської?

Ганна Ерстенюк: Щоби ви розуміли, у нас немає упередженого ставлення до американської системи медосвіти. Без сумніву, там потужна школа, потужні клініки, досвід. Але Україні, як і іншим пострадянським країнам, ближчий уклад медицини в країнах Європи. У згаданому міжнародному проекті ЄС ми працювали разом із Грузією та Азербайджаном. Побували в Угорщині, Австрії та Польщі, а також у країнах Прибалтики, які також мають радянське минуле, але вже пройшли етап перетворення. Впевнилися, що близькі одне одному, і тепер продовжуємо співпрацю за двосторонніми угодами.

Працюємо – переймаємо досвід у підготовці студентів та відкритті в перспективі нових спеціальностей – з Литовським університетом здоров’я, що в Тарту, з університетом в польському місті Кошице, з Празьким медичним університетом, з Дебреценським університетом в Угорщині, з вищою медичною школою в Ополє у Польщі. Недавно налагодили співпрацю з факультетом реабілітації Польського політехнічного університету – ви знаєте про відкриття в ІФНМУ нової для України спеціальності "реабілітолог".

Наші студенти, які по семестру навчаються за кордоном – а таке навчання вже два роки як практикуємо в Дебрецені та Ополє, – приїздять з хорошими результатами. Ще ніхто не приїхав, щоби не склав семестру. Ба більше, Дебрецен каже: якщо студенти ІФНМУ будуть знати угорську мову, навчатимуться безкоштовно. Як вам такий вияв державної політики в медичній освіті? 128 українців сьогодні вчаться в Дебреценському медуніверситеті – і всі є успішними.

– Чим цікавий ІФНМУ колегам з Європи?

Ганна Ерстенюк: У багатьох європейських країнах система підготовки лікарів у медичних навчальних закладах подібна до нашої. Зрозуміло, що ми намагаємося запозичити найкраще, але разом із тим і розвиваємо свої переваги – як-от формування клінічного мислення у студентів.

Закордонні колеги дивуються: як це можливо, коли особа після другого курсу ще не вивчила фундаментальних природничих дисциплін – анатомії, фізіології тощо. Тим не менше, ми починаємо з практичних навичок – студенти молодших курсів відпрацьовують найпростіші навики, як-от уколи, вимірювання тиску, пульсу, серцебиття, прослуховування дихання. На старших курсах ці навички поглиблюють, вдосконалюють.

В рамках такого підходу ми запозичили в італійських та іспанських колег, адаптували і видали спеціальні посібники. Відкрили навчально-практичні центри. Запровадили наскрізну програму практичних навичок, і кожен студент має, окрім залікової книжки з теоретичних дисциплін, ще одну заліковку – "Індивідуальний план студента" за Болонською системою. Це план і облік практичних навичок студентів – від другого курсу до шостого. Досконалість виконання підтверджується іспитами на шостому курсі. Студент не допускається до підсумкової державної атестації, поки не оволодіє тими практичними навиками, які передбачені стандартами медичної освіти. І повірте, що ці практичні навички, які дають українські медичні виші, дуже наближені до тих, які опановують студенти-медики за кордоном. Навіть більше – у їх виконанні часто виявляється перевага українських студентів.

– Практична підготовка майбутніх лікарів – в цьому "фішка" української системи медичної освіти?

Ганна Ерстенюк: Наша перевага в тому, що маємо більший доступ до пацієнта. Особливо важливо, що студенти працюють не з симуляторами, а в реальних умовах. У багатьох європейських університетах пацієнтів у навчальних клініках грають спеціально підготовлені актори. І виші оплачують їм цю роботу. Я особисто спілкувалася з такими акторами, які приходять на практичні заняття і виконують роль хворих – щоправда, студенти про це не здогадуються. У такий спосіб втілюється збірний, узагальнений образ патології. У нас студенти в клінічних відділеннях, в умовах стаціонару, стикаються з реальними пацієнтами, тобто отримують розуміння – ми про це вже згадували, – що немає однакових хворих і однакових хвороб. Кожна патологія – індивідуальна.  

Навчальні центри ІФНМУ працюють не лише на базі клінік, а також і в сільських амбулаторіях. У Крихівцях, Іваниківці, Ямниці, Чукалівці студенти шостого курсу й інтерни разом із викладачами проводять прийоми. Мають дуже важливу з точки зору підготовки майбутніх лікарів можливість працювати з реальними хворими: зібрати анамнез, поставити початковий діагноз, призначити лікування, при потребі – додаткове обстеження чи скерувати до університетської клініки.

Добрий доктор по-українському

Ганна Ерстенюк: На жаль, в Україні медичні виші не мають сьогодні таких потужних університетських клінік – а це навчальна база для студентів, – як є в країнах ЄС. Приклад із Дебрецена: коли ми були в тамтешньому медуніверситеті з першим візитом, нам розказали, що мер хоче віддати вишу міську клініку. За розміром та інфраструктурою вона була як наша обласна лікарня. Під час наступного візиту через рік ми побачили, що це вже університетська клініка, і дізналися, що місто наполовину фінансує всі видатки з її утримання.

Натомість наш університет в останні п’ять років закуповує обладнання виключно за гроші, зароблені колективом. Це мільйони гривень. Не отримані від держави чи місцевої влади – тут буду казати, як є, а зароблені колективом університету. І до цього обладнання мають доступ студенти – вони на ньому вчаться.

Микола Рожко: Та людина, яка керує МОЗ, запроваджує реформу і пропонує тести, повинна була би пожити в Україні хоча б 10 років. І полікуватися в українських лікарнях та в українських докторів. Це міняє картину світу в голові. Відома історія, як приїжджав до нас на Прикарпаття заступник міністра охорони здоров’я пан Ковтонюк і пробував доїхати за 20 хвилин, як передбачено для невідкладної допомоги, з Франківська до Косова. Після чого зразу з’явилися два додаткові госпітальні округи в нашій області, а до того був рік супротиву від міністерства. Треба враховувати специфіку життя в Україні і специфіку медицини, яку маємо.

Ганна Ерстенюк: Кожному з нас хочеться мати доброго доктора. Який, по-перше, добре розуміє свого пацієнта. По-друге, знає, в який спосіб допомогти. По-третє, може підібрати профілактичні засоби – дати рекомендації з харчування, скоригувати спосіб життя, що також дуже важливо для здоров’я людини. В європейських країнах профілактика рівнозначна лікуванню, і ми мусимо також якнайшвидше перейняти цей підхід.

– Наскільки добрих докторів випустив ІФНМУ цього року?

Любомир Пелехан: Треба визнати, що є такі випадки, коли студенти не можуть скласти тестування КРОК-3. Це невеликий відсоток, але він є – в середньому 1-2%. В інтернатурі майбутні лікарі отримують свою первинну спеціалізацію, тобто навчаються вузької спеціальності – офтальмолог, дерматолог, невропатолог... А підсумкові тести складають по всій медицині – таким чином поєднується перевірка теоретичної і практичної підготовки майбутніх лікарів. У нас не стоїть завдання випустити всіх без винятку. Тим більше, що розуміємо: в подальшому тих, хто слабкий у фаху, суспільство саме викине на узбіччя. Лікар, до якого не підуть хворі, змушений буде покинути практику. В середовищі медиків недарма кажуть: один вдячний пацієнт приведе ще трьох, а один розчарований пацієнт 30 відрадить.

Пацієнт іде на лікаря, і ми це враховуємо як при підготовці інтернів, так і при перепідготовці практикуючих лікарів. Безперервний професійний розвиток – це умова успішної роботи лікаря. Лікар повинен усе життя вчитися і вдосконалюватися не лише за спеціальністю, а й у суміжних практиках. Вміти працювати з пацієнтами – вимога сьогоднішнього дня. Тому, що віра в лікаря і довіра до лікаря на 50% є запорукою одужання для хворих.

Ганна Ерстенюк: Ми всі є пацієнтами. Медики також хворіють і в кабінеті колег перестають бути лікарями. Завжди наголошую на цьому студентам і колегам по цеху. Кажу: це добре, якщо я захворію і буду пам'ятати, до якого доктора хочу потрапити. А якщо щось станеться на вулиці, приїде швидка – і ось я в руках чергового лікаря? Ми не зацікавлені випускати "доктора-на-трійку". Бо розуміємо, що кожен з них завтра може стати нашим доктором. І тому дуже хочеться, щоби всі наші студенти були успішними, щоби мали достатню мотивацію, практику і досвід, щоби вони відбулися як спеціалісти.

І тому, якшо повернутися до тестів, всуціль негативна оцінка рівня наших випускників сприймається як негативна оцінка всієї нашої роботи. А це боляче, тому що принижує медичну сферу в Україні. Буде неправдою стверджувати, що у нас все цілком добре, але і не можна принижувати. Українська медицина на світовому ринку має добре реноме. Тоді як в українському суспільстві всіляко накручують негативне ставлення до медиків. Ми живемо в атмосфері професійного приниження. Думаю, в цьому з нами солідарні сьогодні колеги і з інших медичних університетів України. Для багатьох, візьму на себе відповідальність так стверджувати, можливість про це сказати – крик душі.

Для чого паплюжити те добре, що у нас є? Навпаки: його треба викохувати, показувати світові, чого ми варті і що таки варті. Ми переконані, що в академічному середовищі слід чесно і відверто обговорювати всі проблеми і недоліки, які є в нашій медицині, а назагал сьогодні треба показувати багатьох наших талановитих українців – студентів, інтернів, лікарів.

Розмовляла Наталія КУШНІРЕНКО

КОМЕНТУВАТИ