неділя, 30 квітня

Реімбурсація, контракти і ліцензії: Ольга Богомолець про зміни в медицині, які в 2017-му відчують лікарі і пацієнти

Голова парламентського комітету з питань охорони здоров'я, радник Президента, розробник реформи медичної галузі України, доктор медичних наук, лікар-практик із 25-літнім досвідом роботи Ольга Богомолець чесно попереджає, що наступні 10 років українцям доведеться жити в системі еволюції медичної галузі – з усіма її наслідками. Перші з них і лікарі, і пацієнти побачать і відчують вже через кілька місяців.

Три сюрпризи для хворого

– З січня 2017 року в Україні почне розгортатися система медичного страхування. Будемо купувати страховку чи платити новий податок?

Ніяких кардинальних змін – ніяких додаткових зборів, податків та інших оплат – не буде. Людям не треба буде нічого додатково платити. Зміни, які зараз робить міністерство, проходять у рамках бюджету. Тобто в рамках тих коштів, які люди вже сплачують як податки і МОЗ акумулює їх як бюджет. Така модель працює у Великій Британії, Канаді та скандинавських країнах. І передбачає 100% охоплення медичною допомогою. Зміни передовсім стосуються розподілу коштів та оплати медичних послуг.

Зараз більша частина бюджетних коштів іде в регіони як субвенція. МОЗ в 2016 році витратило 4 млрд грн на закупівлі, які ми провели через міжнародні організації, а в регіони пішло 44 млрд. Завдяки децентралізації регіональна медицина отримала більше коштів і більше самостійності при їхньому розподілі й використанні. Зокрема, на придбання ліків.

– Люди чомусь не відчули цих змін – не побачили цих, більших, коштів, ліків…

Тому, що гроші пішли за пацієнтом, а корупція пішла за грошима. В МОЗ ми налагодили процес закупівель, де вкрасти дуже складно чи практично неможливо, – закупівлі ліків за державними програмами проходять через міжнародні організації, кожен тендер є максимально прозорим, кожна ціна є відомою, діапазон цін корелюється з вартістю препаратів на ринках різних країн. І якщо є якісь похибки, то ми можемо одразу голосно про них заявляти й зупиняти процес. Безперечно, корупція пробує туди повернутися, але в значно менших обсягах, ніж це було раніше.

А що відбувається в регіонах? В регіонах немає таких інструментів. Тендери проходять "за завісою". Регіональні закупівлі не контролюються міністерством. Використання коштів держсубвенції в регіонах також не контролюється МОЗ.

Ольга Богомолець

– Це сфера відповідальності Департаменту охорони здоров’я ОДА?

Саме так. Наведу приклад. Моя команда провела дослідження – помічники витягнули з відкритих джерел результати тендерів щодо закупівлі ліків у різних областях. Ми взяли для аналізу п’ять препаратів інсуліну і проаналізували тендерні закупівлі. Так от, коливання цін складає 130%. Одна область на тендері купує інсулін за 400 грн, а сусідня область той самий інсулін того самого виробника в тій самій коробочці купує за 830 грн. І тільки на закупівлі цих інсулінів, – це те, що ми порахували, – напряму вкрадено цьогоріч 100 млн грн, за які можна було би купити медикаменти, яких не бачать люди.

Постає питання: яким чином винних у махінаціях можна притягнути до відповідальності? Ніяким. Про результати цього дослідження я написала в НАБУ, в прокуратуру, в Службу безпеки України, передала всі документи. І отримала відповідь: все у відповідності до чинного законодавства, без порушень. На тендер виставили три пропозиції – 830, 835 і 840 грн, відповідно виграла найдешевша.

– Невже нічого не можна зробити?

Інструмент, щоби вплинути на ситуацію, вже є. Це до питання про відчутні зміни. Постанова Кабміну про фіксовані порівняльні або референтні ціни, яку ми вимагали від МОЗ два останні роки, нарешті прийнята. Міністерство обіцяє, що введе її в дію з 1 січня 2017 року. Що це означає для людей? В постанові уряду буде записано, що такий-то інсулін такого-то виробника в такій-то коробочці не можна купити дорожче, ніж 390 грн. Мова йде про бюджетні закупівлі. Інша продукція, яка є комерційною і не закуповується державним коштом, не буде регулюватися в ціні.

Фіксована, або референтна, ціна ліків встановлюватиметься виходячи з того, скільки цей препарат коштує в інших країнах. Ви також зможете подивитися, за скільки цей інсулін купили за державними програмами в Білорусі, Латвії, Литві, Естонії. Все це буде подаватися на сайті МОЗ. І тоді ми зможемо вийти на адекватну оцінку того, що відбувається з грошима держбюджету у медичній галузі України. Це буде велика перемога.

– Вона позначиться на пацієнтах?

Більшість її не відчує, оскільки йдеться про закупівлі ліків в рамках державних програм. Зате це одразу відчують ті, хто краде гроші. Ми очікуємо, що мало би покращитися загальне забезпечення хворих ліками. Для людей ліки в результаті мали би стати більш доступними – тобто менше треба буде купувати за свої кошти, коли лежиш у лікарні.

А от те, що люди точно відчують, – це реімбурсація, або повернення коштів. Ця новація також має запрацювати з нового року. МОЗ буде передавати гроші для того, щоби люди, які мають три групи смертельно небезпечних хвороб, отримали компенсацію за ліки.

– При яких захворюваннях держава готова компенсувати вартість ліків? Як це відбуватиметься?

Перш за все це серцево-судинні хвороби. Щорічно 500 тис. українців помирають від інфарктів та інсультів внаслідок нелікованої гіпертонії. Тому лікування серцево-судинних хвороб та артеріальної гіпертензії є для нас пріоритетним. Плюс інсуліни та препарати для бронхіальної астми.

Як це працює в світі? Людина приходить в аптеку і сплачує, наприклад, 10% від ринкової ціни ліків, а решту 90% цій аптеці компенсує держава.

Аналогічно мало би бути в Україні. Проте механізм ще має бути відпрацьований. Тому варто зробити поправку на час і сказати, що реімбурсація, або повернення коштів, реально запрацює з весни наступного року. Для того, щоби це відбувалося чесно, мають бути створені реєстри пацієнтів. Людина, яка купує препарат, має підтвердити, що вона має відповідний діагноз. Також має бути створений реєстр аптек, які будуть залучені до цієї держпрограми.

Підкреслю, що йдеться не про всі медпрепарати, які лікують життєво важливі три групи хвороб. За мінімальними цінами можна буде придбати тільки ті ліки, які будуть визначені в державному переліку. Якщо людина захоче купити якийсь інший, дорожчий, препарат, то компенсуватимуть тільки фіксовану вартість.

– Яка інстанція має видати реєстри пацієнтів та аптек і перелік ліків фіксованої вартості?

МОЗ – це його інструменти. Щоби механізм повернення коштів запрацював, міністерство має створити ці три переліки. Інакше все залишиться на папері і знову перейде на рівень корупційних схем "хто кому скільки відкатає". Інструменти на цьому етапі реформування медичної галузі – це найважливіше, бо будь-яку добру справу за відсутності інструментів реалізації та контролю можна звести нанівець.

– Прийнятий закон, який спрощує реєстрацію для великої кількості імпортних медпрепаратів. Чи відобразиться це на їхній ціні в аптеках?

З цього приводу ми очікуємо "аптечний бунт"   прогнозуємо бунт фармацевтів і свідомі маніпуляції в аптеках. Справді, препарати, які заходять на ринок і для яких спрощена реєстрація, мають стати у зв’язку з цим дешевшими. Зрозуміло, що аптеки, переважна більшість з яких є у приватній власності, не зацікавлені знижувати ціну ліків та продавати дешеві препарати. Навіть якщо за них держава буде повертати кошти по реімбурсації. Звісно, краще продати одну упаковку за 100 грн., ніж 10 упаковок по 10 грн, і сказати, що дешевого препарату просто немає. В цьому випаду будемо вимагати в МОЗ після того, як воно створить реєстри обов’язкових препаратів, щоби ті аптеки, які відмовляються продавати дешеві ліки, позбавляли ліцензії.

З того, що ще побачать люди, але це також не всім сподобається, – будемо наполягати, щоби антибіотики в аптеках продавали за рецептами.

Ольга Богомолець

– Чим викликане таке рішення?

Це європейська практика. І наше завдання наблизити українську систему охорони здоров’я до європейських стандартів. Але це не просто бажання, у цьому випадку воно обґрунтоване.

За даними наших громадських організацій, які відслідковують процес боротьби з бактеріями, щорічно українці витрачають на придбання антибіотиків 15 млрд грн. З них приблизно половина куплені без призначення. Тобто застосовуються безпідставно. А це означає, що вони шкодять – у масштабах країни. Внаслідок безконтрольного продажу та вживання антибіотиків виникає велика кількість резистентних хвороб. Хвороби, коли бактерії є стійкими до антибіотиків, стають невиліковними. Маємо випадки, що наші люди гинуть від бактеріальної пневмонії, яка не піддається лікуванню вже ніякими антибіотиками.

Типова картина: підвищена температура, нежить, болить голова, горло – маємо вірусну інфекцію і знаємо, що віруси в принципі не піддаються лікуванню антибіотиками. Але три дні температура тримається 38-39, починається кашель і родичі біжать – ні, не до лікаря – в аптеку. Купують антибіотик, "щоби не було ускладнень". Хворий починає пити ліки, два-три дні п’є, температура падає, – але не від антибіотика, а тому, що організм подолав вірусну інфекцію, – і людина покидає пити антибіотик. Порушення схеми лікування призводить до того, що організм звикає до антибіотика, бактерії теж звикають і робляться більш агресивними.

Крім того, сотні тонн антибіотиків виробляються і використовуються в тваринництві та рослинництві – причому не для лікування, а для профілактики. З м’ясом, яке їмо, в гомеопатичних дозах отримуємо антибіотики. Це також робить наші бактерії сильнішими.

Нещодавно я була в клініці "Шаріте" у Німеччині – з офіційною делегацією відвідувала парламент і заїжджала в клініку, щоби провідати наших поранених. Тамтешні лікарі криком кричать: "Робіть щось!" Тому, що не тільки поранені, а й інші пацієнти з України – майже всі антибіотикорезистентні. Ті антибіотики, які лікують німецьких громадян, не лікують українців. "Антибіотики резерву" – і ті не завжди спрацьовують. Антибіотики резервного ряду в Німеччині відпускають в аптеці лише за спеціальним рецептом з трьома підписами – мікробіолога, інфекціоніста і реаніматолога. Тому, що це "важка артилерія". А у нас ці антибіотики – у вільному продажі в аптеках. Ще й фармацевти можуть вам їх "призначити".

– Головний аргумент проти ліків за рецептами – це черги, в яких доводиться сидіти в поліклініках хворій людині…

Є спосіб вирішення проблеми, який знову ж таки залежить від МОЗ і від лікарів на місцях, – створення електронних черг. Ви бачили черги у приватних клініках, де зацікавлені отримати й утримати пацієнта? Людина приходить на заздалегідь призначену годину. Що заважає так само працювати в державних чи комунальних медичних установах? Визнаємо, лікарі не зацікавлені.

Так от, тепер – із запровадженням медичного страхування у первинній ланці – сімейні лікарі будуть зацікавлені. Будуть зацікавлені у кожному з нас, бо зарплату вони будуть отримувати не ставкою, а за те, скільки пацієнтів прийняли і зі скількома підписали контракт. І саме тому вони будуть зацікавлені, щоби пацієнти не сиділи під дверима по дві години – бо тоді хворий поміняє лікаря. Знайде такого, у кого буде ця електронна черга в тій же самій поліклініці. Піде туди, де йому призначать на 13.30 і він зайде до кабінету в цю годину. Це також люди мали би побачити вже наступного року.

 

Визволити лікарів із рабства

– Контракти зі сімейними лікарями. Більшість, правду кажучи, лякає така перспектива, як і дефініція "кожен зможе обрати собі лікаря". Як буде працювати первинна допомога?

Дуже хочемо наступного року розширити можливості сімейних лікарів первинної ланки. Щоби прийом був не тільки в поліклініках, а щоби сімейний лікар зміг відкрити свій приватний кабінет. Для цього змінять умови ліцензування. Буде передбачено, що лікар отримує ліцензію, створює приватну клініку і коли до нього йдуть люди з державної поліклініки, то з ними до нього йдуть і державні кошти. В такому випадку людині не довелося би оплачувати у приватника гарантований державою пакет медичних послуг.

Так само, якщо ми даємо ліцензію лікарю, який відкриває приватну амбулаторію сімейної медицини, то держава буде сплачувати йому кошти за ту роботу, яку він робитиме замість "державного" лікаря – як держзамовлення. Це би стимулювало трьох-чотирьох лікарів зібратися, спільно орендувати помешкання, спільно організувати роботу. І це дасть їм можливість розвиватися та заробляти. Це моя мрія – звільнити лікарів із рабства.

– В чому полягає рабство лікарів?

У залежності від держави. У роботі в рамках подвійних стандартів, які визначають медицину безплатною, коли вона такою бути не може, і перетворюють медиків на "побутових корупціонерів". У збереженні соціалістичної моделі медицини в той час, коли країна вже 25 років живе в капіталізмі. У неминучому залученні до корупційних схем, які склалися в таких умовах. Щоби знищити цей гнійник, треба дати лікарям, як я вже казала, пряму ліцензію на приватну практику.

– Пряма ліцензія дає лікарям додаткові можливості?

Наприклад, сімейний лікар. Він має свою територію, яку обслуговує. Але у нього є ще два чи три, умовно кажучи, вільні дні, і він зі своєю ліцензією може влаштувати виїзний прийом – у сусідньому селі чи місті, може ще там працювати, якщо хоче. Для того, щоби більше заробляти, якщо є така можливість. Це важливо й тому, що в нас зараз буде ще одна проблема – брак фахівців.

Ольга Богомолець

У зв’язку з тим, що держава багато років не створювала гідні умови оплати праці медиків, багато лікарів, які втомилися бути "побутовими корупціонерами", виїхали за кордон, і цей процес триває. Я не засуджую їхнє рішення, так само як і не засуджую рішення брати "подяки" від пацієнтів. Це був шлях виживання при зарплаті 1800-2800 грн для сімейного лікаря.

Сьогодні Білорусь, Польща, Литва, Румунія – ці країни пропонують роботу українським лікарям. Бо їхні лікарі виїхали на роботу в Німеччину та скандинавські країни – там значно вища зарплата. Наші університети щорічно випускають 10 тисяч лікарів. З них 7 тисяч міняють свій фах або виїжджають. Якщо ми створимо умови, щоби лікар міг заробляти – зарплата лікаря, яку йому мала би сплачувати держава, повинна бути мінімум 10 тис. грн, і це стартова зарплата фахівця, який 10 років вчився, – ми збережемо кадровий потенціал. Для цього слід дозволити відкривати приватні практики і дозволити отримувати приватникам гроші також і від держави. Саме це дає пряма ліцензія.

Така організація первинної медичної допомоги посилить конкуренцію в середовищі медиків і спонукатиме їх краще організовувати свою роботу. Коли ми говоримо, що наступного року запроваджується медичне страхування в первинній ланці і люди зможуть обирати лікарів, – а цього пацієнтам не треба боятися так само, як і лікарям ліцензії, – маємо на увазі, що люди отримають вибір: йти до приватного сімейного лікаря чи залишатися у державного в поліклініці, лікуватися у державній клініці чи у приватній.

– Пацієнтам доведеться в будь-якому випадку платити лікарю – і там, і там?

І там, і там за пацієнтом йде визначена державою сума, яка є оплатою медичних послуг. Цей перелік медичних послуг, який держава гарантовано оплачує з бюджету, фактично є нашою медичною страховкою. Перелік послуг визначає МОЗ, він буде зазначений у контрактах. Все, що понад це, – додаткова діагностика, консультації тощо, – буде платним. Так само, як це є зараз.

– Кожен з нас укладатиме контракт з сімейним, теперішнім дільничним, лікарем?

Сімейний лікар буде підписувати контракт на рік чи на 2 роки з кожною родиною. І далі кожна родина буде приносити дільничному або надалі сімейному лікарю кошти. Кожна родина буде мати право обирати, в якого лікаря спостерігатися, і буде мати право змінити лікаря. Номінально територіальна приналежність зберігається, але вона перестає бути визначальною. Пацієнт буде мати право відкріпитися і розірвати контракт з лікарем, якщо його не влаштовує рівень надання медичної допомоги.

– Зараз найменших діток і дітей до повноліття спостерігає педіатр. При пріоритеті сімейним лікарям скасують допомогу педіатрів?  

Світова практика стоїть на тому, що кваліфікований сімейний лікар може дати раду всім. І він зацікавлений виростити дитину так, щоби коли вона виросла, то була здоровою, але родина продовжувала ходити до нього.  Це ми говоримо про ідеальну модель – в тих країнах, де вже сотні років є медичне страхування. Україні до такої моделі рости ще не одне десятиліття. Тому зараз я особисто наполягаю на тому, щоби педіатри були збережені, – у МОЗ це питання дискусійне. І наполягаю, щоби педіатри також працювали на первинній ланці разом із сімейними лікарями.

Ми мусимо дати пацієнтам час на адаптацію, а медикам – час на перекваліфікацію. За 6 місяців можна підготувати нового патрульного поліцейського, але не лікаря. 10 років – це мінімум, щоби виростити недосвідченого лікаря, плюс ще 10 років, щоби лікар став досвідченим. Зважаючи на це, наступного року ми запланували парламентські слухання з реформи системи медичної освіти. Але така реформа може відбутися тільки за умови, що будуть затверджені стандарти лікування – Україна має прийняти адаптовані європейські стандарти надання медичної допомоги населенню.

 

Стандарти і якість: батіг і пряник

– Стандарти надання медичної допомоги більш важливі для лікарів чи для пацієнтів? Це дасть змогу пацієнтам контролювати якість діагностики і лікування?

Європейські медичні стандарти мають бути адаптовані і запроваджені в Україні, незважаючи на аргументи проти. Аргументи проти на цьому етапі висувають медики. Наприклад, в районній поліклініці є пацієнт з травмою коліна. У Європі вже кілька десятиліть не оперують цю травму відкритою операцією, допомагають ендосокопічно – так менше ускладнень, людина не стає інвалідом, не потребує тривалої реабілітації. В медичному стандарті має бути написано, як у нас в районній поліклініці має бути зроблена ця операція. Певні кола гальмують процес, посилаючись на те, що немає ендоскопів. Виходить замкнене коло: якщо у нас немає ендоскопів, ми не можемо ввести стандарт, а оскільки немає стандарту, то немає ендосокопів.

Абсолютно хибний підхід починати з придбання ендоскопів для кожної районної поліклініки. Якщо буде виписаний стандарт, то зберуться п’ять ортопедів, спільно придбають ендоскоп, він не так багато коштує, і стануть робити операції. Ендоскопічні операції на рівні району – ну за рік вони точно відпрацюють вартість ендоскопа, навіть при найгірших прогнозах. Не треба цього боятися. Бо якщо ми будемо спиратися на те, що є сьогодні в районній лікарні, і відштовхуючись від цього, практикувати медичну допомогу, – узагалі без жодних стандартів, – скотимося в прірву.

Маємо розуміти, до чого тягнутися і чого прагнути. І це стосується як лікарів, так і пацієнтів. У першу чергу, певно, пацієнтів. Немає ендоскопа? Не робіть операції! Так мають ставити питання хворі, які знатимуть, допомога якого рівня їм належить за кошти їхньої страховки, тобто податків, що платяться. І пацієнти будуть ходити в інші клініки, де будуть ендоскопи, і держава буде платити іншим клінікам за такі операції.

– Європейські стандарти лікування має затвердити знову ж таки МОЗ?

Міністерство має запропонувати адаптований варіант європейських стандартів лікування на загальне обговорення. Після чого затвердити ці стандарти. Українських стандартів лікування нам не треба – ми їх оце маємо. І врешті, якщо ми платимо європейські ціни за газ, то і лікуймося за європейськими стандартами.

Ольга Богомолець

– Як мала би бути при цьому влаштована система контролю за якістю надання медичних послуг? На Франківщині не було прецеденту, щоби смерть пацієнта на операційному столі у лікарні чи породіллі у пологовому навіть при виразно помилкових діях лікарів офіційно була визнана лікарською помилкою…

Це дуже важливий і дуже болісний момент. З одного боку, акцент на розкріпачення лікарів, на те, щоби дати їм можливість конкурувати і заробляти, стимулював би їх підвищувати фаховий рівень і дбати про репутацію. Відтак мало би постати лікарське самоврядування, яке давало би оцінку діям таких спеціалістів. Навіть внутрішня така практика дозволила би відмежуватися від непрофесіоналів. 

З другого боку, лікарських помилок в Україні нема не тільки через кругову поруку, але й тому, що їх нема кому зафіксувати. І одне з моїх завдань на наступний рік – це реформа судово-медичної експертизи. Якщо ми все децентралізуємо, то судмедекспертиза має бути, навпаки, централізованою.

Сьогодні бюро СМЕ – це комунальні заклади. А це – пряма залежність, зрозуміло, що ніхто "свого" "підставляти" висновками не буде. Маємо забрати судмедекспертизу з комунальних закладів, з підпорядкування районів, прибрати дружні стосунки з головним лікарем, хірургом, акушером-гінекологом і так далі. Судмедексперт має бути "батогом" для лікаря. На вимогу суду має давати реальний діагноз, справжній висновок, від чого помер пацієнт – чи від того, що хворів, чи від того, як його лікували.

Наше завдання, з одного боку, створити умови "пряника" для лікарів – можливість заробляти, а з другого боку – передбачити маленький такий "батіг". Якщо ти не працюєш добре, не кваліфікований, приймаєш непрофесійні рішення – неси відповідальність ліцензією. Ліцензію в цьому випадку у лікаря потрібно забирати, щоби він більше не міг працювати і шкодити. Тому на наступний рік ми підготували проект закону і вже його опрацьовуємо, щоби судмедекспертиза стала окремою вертикаллю під Міністерством охорони здоров’я – щоби мала окремі потужності, окреме фінансування, щоби до неї міг звертатися і суд, і пацієнт, і лікар. Хочемо переформатувати структуру на реально незалежну, яка могла би відновлювати справедливість.

– В такий спосіб вийдемо на модель відповідальної медицини?

Стандарти лікування – це те, що ми даємо як абетку, яку всі повинні вивчити і знати. Далі – відповідальність лікаря: все за цими стандартами виконати добре. Якщо лікар виконує добре, то отримує довіру пацієнта, а за довірою – контракт і гроші. А якщо недобре, то пацієнти будуть мати механізм, як відновити справедливість через судово-медичну експертизу.

– Яка ймовірність, що стандарти будуть прийняті в 2017 році? Ви говорили про певний опір…

Так, опір є. І опір є скрізь. Ніхто не обіцяв, що буде легко. Наша революція, моя особиста Революція гідності, перейшла в процес еволюції. Еволюція є тривалою, триває кожного дня і кожного дня ми – на барикадах. Щодня робимо маленькі революції, і кожен крок дається дуже тяжко. Немає ще загального сприяння. Не відбулося оновлення ані парламенту, ані багатьох виконавчих вертикалей, в тому числі медичної. Тому, реформуючи її, ми йдемо зараз проти течії. Це нелегко. Але бачимо, що є маленькі перемоги. І дуже хотілося би, щоби люди не піддавалися істерії і навіюванню страхів. Переконана, що невдовзі ми таки почнемо відчувати результати цих маленьких перемог.

– Отже, найближчі 10 років живемо в процесі еволюції медичної галузі? Можемо спрогнозувати, коли завершиться реформа української системи охорони здоров’я?

Ніяких революцій чи якихось таких реформ, щоби ми завтра прийшли в інші "як-от-німецькі" лікарні чи прокинулися через тиждень в іншій "як-от-у-швейцарській" охороні здоров’я, неможливі. Як я вже казала, щоби виростити лікаря іншого формату, потрібно як мінімум 10 років. І саме для цього вже сьогодні треба закласти стандарт лікаря європейської якості.

 

Розмовляла Наталія КУШНІРЕНКО

КОМЕНТУВАТИ