Хто може потрапити до програми, як проводяться клінічні дослідження, які новітні методи лікування раку застосовують у міжнародній, а відтак і у вітчизняній практиці, розповідає лікар-онколог, керівник міжнародних програм у Прикарпатському онкоцентрі, завідувач кафедри онкології ІФНМУ, професор, доктор медичних наук Анна Крижанівська.
Програми міжнародних клінічних досліджень: що й для чого
Сучасна медицина є доказовою. Для того, щоби ефективна схема терапії потрапила в міжнародні протоколи лікування і була широко застосована, вона обов’язково має пройти етап дослідження на пацієнтах 4 стадії онкологічного захворювання. Не тільки в онкології – так працює вся світова медицина, пояснює Анна Крижанівська. Зокрема саме так, після клінічних досліджень, вводять у терапію нові антибіотики. При проведенні клінічних досліджень лікарі у всьому світі керуються принципами GSP (good clinical practice).
Найвища інстанція, яке курує дослідницькі програми, – FDA, Адміністрація з контролю за продуктами і ліками, США, фармцентр України. Проведення кожного дослідження контролюється органами державної влади та Глобальною радою безпеки (GSB). Без погодження цих організацій ніхто ніде в світі не має права використовувати у медичній практиці новітні препарати. Спочатку ті організації, які розробляють ліки, – їх називають "спонсори", – передають їх FDA на розгляд. Та погоджує клінічні випробування.
Міжнародні клінічні дослідження мають чотири фази.
У першій мають на меті побачити передовсім побічну дію ліків. Реалізують у невеликих групах добровольців, проводять, як правило, в Америці.
Друга фаза після успішної першої поширюється на пацієнтів з конкретною проблемою, хворобою. Як правило, на цьому етапі йдеться про підбір оптимальної дози ліків.
Третя фаза клінічних випробувань – це вже переважно порівняння. Як варіант, одна група хворих бере класичну терапію, а друга – новітню.
Четверта фаза проводиться при потребі – якщо результати третьої фази не показали переваги в тій чи іншій схемі лікування, якщо ліки можуть бути вдосконалені або якщо у контролюючих органів є питання. Переважно проводять три фази клінічних досліджень.
Із 15 програм міжнародних клінічних досліджень, які сьогодні реалізують у Прикарпатському онкологічному центрі, більшість – третьої фази. Тобто частина пацієнтів приймає класичне лікування, те, що на даний момент передбачене чинними міжнародними протоколами, а інша частина – новітнє. Або до класичного лікування додають ще один новий препарат.
На сьогодні FDA не дозволяє, щоби одна група хворих отримувала діючу лікувальну речовину, а інша тільки плацебо (жодного лікування). Таке можливо лише у вилікуваних пацієнтів на етапі запобігання рецидивам.
Дослідження в Прикарпатському онкоцентрі: умови та особливості
Перед тим, як взяти участь у дослідженні, пацієнти завжди підписують "інформовану згоду", наголошує Анна Крижанівська. Це пакет документів, у якому вказаний діагноз та його особливості, прописані умови лікування хворого, прогнозовані результати та обумовлені ризики. "Інформована згода" видається пацієнту на руки – її можна читати з родичами, з іншими лікарями, радитися з юристами тощо. Тільки після того, як все розтлумачено, зрозуміло і обдумано, пацієнт дає свою письмову згоду і стає кандидатом на участь у програмі.
Хто і як може бути залучений до програм клінічних досліджень, регулюють спеціально розроблені міжнародні протоколи. В них вказані критерії "включення" в групу на програму та критерії "виключення".
Коли пацієнт стає кандидатом, він проходить повне обстеження. Є обов’язкові процедури, обстеження, на які відводять до місяця часу, щоби визначити, чи підходить хворий критеріям включення в програму. Тільки після цього пацієнт починає отримувати лікування. Пацієнт розуміє, коли він буде зареєстрований в електронній системі програми, лише тоді буде відомо, до якої групи його зарахували – з класичною терапією чи з новітнім лікуванням. Лікар наперед цього не знає також.
Відтак пацієнт має право на будь-якому етапі обстеження чи лікування відкликати свою інформацію і відмовитися від участі в програмі. "У нас була пацієнтка, яка потрапила в групу, де застосовувалася класична схема лікування, а вона хотіла отримати новітню терапію. Тож відмовилася і вийшла з програми. Кожна людина має таке право", – зазначає Анна Крижанівська.
В межах програми клінічних досліджень все лікування є безкоштовним. "Спонсор" надає всі медикаменти, в окремих випадках і терапію супроводу, платить за всі обстеження – аналізи крові, УЗД, комп’ютерну томографію та ін. "Ліки нам присилають з-за кордону – пацієнти у межах досліджень отримують якісні фірмові препарати, брендову хіміотерапію, – зазначає онколог. – Це важливо, оскільки Європа заявляє, що у них на ринку до 15% ліків підроблені. Україна про це мовчить. А у нас були випадки, що хворі на антибіотиках діставали важкі ниркові й печінкові недостатності".
Що стосується реакції конкретного пацієнта на нові препарати та індивідуальних особливостей, які виявляються в процесі лікування, то ці моменти обов’язково реєструють в електронній базі даних міжнародних досліджень. Доступ до бази – обмежений спеціальним захистом та ідентифікацією з паролями, дані в ньому – строго конфіденційні. "Побічну дію, наприклад висипку, заносимо в базу, в історію хвороби пацієнта і вказуємо, як ми це трактуємо. В центральній штаб-квартирі працює команда високопрофесійних лікарів, яких наймає "спонсор", вони аналізують всі дані і дають свій висновок. Також ми з ними можемо радитися он-лайн", – розповідає про професійну "кухню" Анна Крижанівська.
Кожен пацієнт, який бере участь у програмі, застрахований і отримує повну інформацію про свою хворобу та про свій стан на всіх етапах терапії в межах програми.
У більшості міжнародних програм клінічних досліджень, що реалізуються на базі Прикарпатського онкоцентру, задіяні пацієнти з онкологією четвертої стадії – такими є умови протоколів.
В онкоцентрі проводять дослідження кількох типів.
Випробовують біосимуляри. "В онкології, як правило, всі ліки дуже дорогі, є препарати, що коштують 40 тис. грн. І от фірма зробила біосимуляр, тобто дуже близький за складом і дією препарат до дорогого брендового, і випробовує його дію. У нас є п`ять досліджень, де одна група пацієнтів бере хіміотерапію і брендовий препарат, а друга – хіміотерапію і біосимуляр. Порівнюємо, як вони "працюють" при такому лікуванні, чи є ускладнення, який проміжний і кінцевий результат", – розповідає професорка. Програм із біосимулярами в Прикарпатському онкоцентрі близько третини.
Ще один напрям – програми, у яких вивчають результат по нейтропеніях. "Хіміотерапія "вбиває" клітини крові, іноді людина помирає не від раку, а від ускладнень після хіміотерапії, – розтлумачує лікар. – На цей час маємо два протоколи по нейтропеніях – у випадках високодозної хіміотерапії пробуємо підібрати ліки, які би хворі приймали під час "хімії", і це дозволило би уникнути таких летальних ускладнень, які стаються в щоденній практиці".
Є програми із застосуванням біологічних препаратів, які діють точково, знищуючи тільки генетично змінені раком клітини організму і не зачіпаючи здорові. Найбільше програм міжнародних клінічних досліджень в Прикарпатському онкоцентрі з імунотерапії. Імунотерапія раку – новітній інноваційний напрям в онкології – уважається найбільш прогресивним лікуванням. "Ми розчарувалися у хіміотерапії, в променевій терапії, побачили, що й хірургія не дає очікуваних 100% результатів. Крім того, не всі види раку операбельні. На імунотерапію онкологи всього світу покладають великі надії. От реалізуємо протокол з лікування раку нирки – в ньому беруть участь 20 пацієнтів. Одна група на класичній терапії, інша отримує імунотерапію. На класичній більшість хворих прогресують. А на імунотерапії є дуже хороший результат", – розповідає лікар-онколог.
Суть імунотерапії полягає в тому, що організм використовує свої власні клітини для боротьби зі раковими. Новітні препарати "вчать" і мобілізують імунну систему людини. "Чому імунна система людини дозволяє, щоби рак розвинувся? Бо імунна клітина сприймає ракову клітину за свою. Та вміло "маскується". Імунопрепарат блокує рецептори, які є на пухлині, – умовно кажучи, знімає з неї "маскувальну сітку", й імунна клітина починає "бачити", розпізнавати ракові клітини", – пояснює Анна Крижанівська.
В світі синтезовано більш як 10 імунопрепаратів. Більшість проходять клінічні дослідження. В Україні зареєстровано два препарати – німецький "Кейтруда" і британський "Тецентрик", вартістю 8 та 5 тис. доларів. Хворі купують за свій кошт, тоді як у межах програми отримують безплатно.
"Люди часто відмовляються від лікування, коли не мають коштів. Але це помилка, якщо пухлина добре реагує. Досліджень проводять багато. Треба пробувати потрапити до програм і в інших центрах України, і в інших країнах", – наголошує лікар.
Участь пацієнтів у міжнародних програмах: шанси й надії
Прикарпатський онкоцентр "веде" онкологічних хворих з усієї області. Анна Крижанівська стверджує, що лікарі в поліклініці і стаціонарі онкоцентру знають про те, які ведуться дослідження, і скеровують пацієнта до команди, яка їх реалізує. Контакти – на сайті онкоцентру.
Можна й самому зголоситися – або до Анни Крижанівської, або до лікарів-онкологів у місцеві поліклініки, вони видадуть направлення на консультацію.
Програми міжнародних клінічних досліджень укладені за нозологіями, тобто відповідно до локалізації злоякісних пухлин. На цей час в онкоцентрі діють такі програми: рак нирки (дві програми), пухлини голови і шиї, пухлини яєчників, рак шийки матки, рак шлунка, рак легенів (шість протоколів), пухлини молочної залози (дві).
"Якщо у нас немає дослідження, яке би підходило пацієнту, – не завжди є активний набір до програми, – я повідомляю хворому, де воно є в Україні та в найближчій країні за кордоном. Такими є вимоги сучасного підходу до терапії раку. І ми скеровуємо туди хворого, – описує ситуацію керівниця міжнародних програм. – Розуміємо, що пацієнту матеріально краще брати участь у програмі, навіть якщо для цього треба жити в іншому місті чи навіть у іншій країні. Частина хворих у наших програмах були скеровані з інших областей, серед них також є українці з інших держав. У нас зараз є імунопрепарат на дослідженні, який коштує 8 тис. доларів ампула. Його треба приймати що три тижні. Довго собі дозволить так полікуватися пересічний українець? А пацієнти у програмах отримують курс до повного розсмоктування. У нас є хворий, який цим препаратом лікується вже два роки, – у нього пухлина зменшилася на 90%".
Два роки тому хворого з раком легенів четвертої стадії включили в протокол міжнародних досліджень, ділиться лікар. Умова протоколу така, що пацієнт має розуміти, коли закінчиться терапія – лікуємо або до зникнення всіх вогнищ, або до прогресії, або до токсичності, яка не дозволяє брати участь далі в програмі. Пацієнт отримує імунотерапію – два препарати, що три тижні, весь цей час. Результат – винятковий, іншого такого пацієнта в онкоцентрі немає. Звісно, є побічні наслідки від такого лікування, зазначає професорка. Це токсичні гепатити, тереоїдити (ураження щитовидної залози), коліти, шкірні зміни і зміни крові. Побічні дії лікарі корегують у міру виникнення.
"Ще є один хворий із раком нирки у програмі, який отримує імунотерапію. В нього за вісім місяців пухлина зменшилася на 86%. У цього хворого був метастаз на шкірі – на стегні, завбільшки 22 см. Після трьох ін’єкцій імунотерапії метастаз зник повністю", – наводить ще один оптимістичний приклад лікарка.
І разом із тим Анна Крижанівська застерігає, що є й інші історії, коли пацієнти на імунотерапії прогресують і помирають. Є випадки, коли лікуються і живуть довше, ніж на класичному лікуванні, але все одно не мають радикального покращення. Але коли будь-яке лікування вже вичерпане повністю, участь у дослідженнях є шансом ще поборотися за життя.
Серед програм в онкоцентрі є одна першої фази досліджень у лікуванні раку шийки матки. П`ятьом жінкам, які беруть у ній участь, не могли запропонувати вже ніякого лікування. Але вони ще живуть звичайним життям – ходять на роботу, бавлять дітей, відзначають свята, хоч розуміють, що в легенях чи в печінці ростуть метастази і з цим вже нічого не можна зробити. Нічого, окрім як спробувати найновішу терапію. "Наш онкоцентр розпочав брати участь у програмах міжнародних досліджень 10 років тому. Є пацієнти, які ще тоді пройшли програми, особливо це стосується раку нирки в четвертій стадії, і живуть понині. Є хворі, що спрогресували через десятиліття і приходили до мене, щоби взяти участь у сучасних програмах", – ілюструє Анна Крижанівська.
За її словами, сучасна світова онкологія працює над тим, щоби якомога більше дізнатися про біологію злоякісних пухлин і знаходити нові та додаткові шляхи впливу на них – передовсім щоби допомогти безнадійним пацієнтам, продовжити їх життя. "Механізм пухлини надзвичайно складний – вона весь час пробує "маскуватися", "втекти", "обманути" імунну систему. Ми її знищуємо в один спосіб, а вона "знаходить" для свого виживання інший. Насправді з раком дуже тяжко боротися і тому, якщо йдеться про четверту стадію, то на сьогодні мова тільки про продовження часу життя хворих. Перша і друга стадії раку – виліковні. Третя – лікується, результат залежить від ресурсів пацієнтів. Четверту стадію раку повністю вилікувати неможливо – таких випадків медицина ще не знала. Тому щодо хворих з четвертою стадією, які мають дуже обнадійливі результати на імунотерапії, ми наразі говоримо про ремісію. Але хтозна, що медицина скаже в майбутньому", – Анна Крижанівська не ставить крапки.
Професорка наводить вислів, який викарбуваний на одному з каменів відомої "галявини онкохворих" у США: "Якщо тобі не залишають жодного шансу, звернися до іншого лікаря" (Якщо один лікар Вам сказав що Ви невиліковно хворі то запитайте думку іншого лікаря). Вона каже, що в її 15-річній практиці ставалися зцілення на межі із містикою і траплялися випадки, коли лікарі розводили руками, але пацієнт звертався в інший онкоцентр і там діставав покращення.
Серед українських найбільший центр з клінічних досліджень в онкології – Центр професора Бондаренка у Дніпрі. Він першим узявся за міжнародні програми. Найближчий онкоцентр, де також реалізують дослідження, – у Львові. В Україні є близько 50 центрів, де проводяться клінічні дослідження з онкології.
"На сьогодні відомо, що багато пухлин лікуються тільки променевою терапією. Це пухлини голови та шиї, рак шийки матки, пухлини м`яких тканин. У нас в Прикарпатському онкоцентрі – старий апарат променевої терапії. А от у Києві в приватних центрах є три лінійні прискорювачі. Ми повинні сказати пацієнту про цю чи будь-яку іншу можливість отримати адекватне лікування на вищому рівні, – зазначає Анна Крижанівська. – І якщо такого немає в Україні – то де це можна зробити найближче за кордоном".
Дитячі програми міжнародних клінічних досліджень з онкології реалізують на базі Івано-Франківської обласної дитячої лікарні. Також ОДКЛ має програми у реанімації та неврології.
В обласній клінічній лікарні працюють із програмами міжнародних клінічних досліджень у терапії, гематології, ревматології та кардіології. До них запрошують пацієнтів із хронічними захворюваннями, лікування яких вичерпане, – хворим також пропонують новітні ліки.
Підготувала Наталія Кушніренко
Підписуйтеся на КУРС у Telegram та Twitter – лише найцікавіші і найважливіші новини Івано-Франківська і області!