субота, 23 червня

Імунотерапія, симуляри, біопрепарати: як з допомогою міжнародних досліджень у Прикарпатському онкоцентрі лікують рак

У Прикарпатському клінічному онкологічному центрі (колишній обласний онкодиспансер) реалізують 15 програм міжнародних клінічних досліджень. Участь у таких програмах дає змогу пацієнтам отримувати найновіше лікування цілком безкоштовно.
Анна Крижанівська та ректор ІФНМУ Микола Рожко відкривають лапароскопічний кабінет, де здійснюватимуть надсучасні оперативні втручання. Анна Крижанівська та ректор ІФНМУ Микола Рожко відкривають лапароскопічний кабінет, де здійснюватимуть надсучасні оперативні втручання.

Хто може потрапити до програми, як проводяться клінічні дослідження, які новітні методи лікування раку застосовують у міжнародній, а відтак і у вітчизняній практиці, розповідає лікар-онколог, керівник міжнародних програм у Прикарпатському онкоцентрі, завідувач кафедри онкології ІФНМУ, професор, доктор медичних наук Анна Крижанівська.

 

Програми міжнародних клінічних досліджень: що й для чого

Сучасна медицина є доказовою. Для того, щоби ефективна схема терапії потрапила в міжнародні протоколи лікування і була широко застосована, вона обов’язково має пройти етап дослідження на пацієнтах 4 стадії онкологічного захворювання. Не тільки в онкології – так працює вся світова медицина, пояснює Анна Крижанівська. Зокрема саме так, після клінічних досліджень, вводять у терапію нові антибіотики. При проведенні клінічних досліджень лікарі у всьому світі керуються принципами GSP (good clinical practice).

Найвища інстанція, яке курує дослідницькі програми, – FDA, Адміністрація з контролю за продуктами і ліками, США, фармцентр України. Проведення кожного дослідження контролюється органами державної влади та Глобальною радою безпеки (GSB). Без погодження цих організацій ніхто ніде в світі не має права використовувати у медичній практиці новітні препарати. Спочатку ті організації, які розробляють ліки, – їх називають "спонсори", – передають їх FDA на розгляд. Та погоджує клінічні випробування.

Міжнародні клінічні дослідження мають чотири фази.

У першій мають на меті побачити передовсім побічну дію ліків. Реалізують у невеликих групах добровольців, проводять, як правило, в Америці.

Друга фаза після успішної першої поширюється на пацієнтів з конкретною проблемою, хворобою. Як правило, на цьому етапі йдеться про підбір оптимальної дози ліків.

Третя фаза клінічних випробувань – це вже переважно порівняння. Як варіант, одна група хворих бере класичну терапію, а друга – новітню.

Четверта фаза проводиться при потребі – якщо результати третьої фази не показали переваги в тій чи іншій схемі лікування, якщо ліки можуть бути вдосконалені або якщо у контролюючих органів є питання. Переважно проводять три фази клінічних досліджень.

Із 15 програм міжнародних клінічних досліджень, які сьогодні реалізують у Прикарпатському онкологічному центрі, більшість – третьої фази. Тобто частина пацієнтів приймає класичне лікування, те, що на даний момент передбачене чинними міжнародними протоколами, а інша частина – новітнє. Або до класичного лікування додають ще один новий препарат.

На сьогодні FDA не дозволяє, щоби одна група хворих отримувала діючу лікувальну речовину, а інша тільки плацебо (жодного лікування). Таке можливо лише у вилікуваних пацієнтів на етапі запобігання рецидивам.

 

Дослідження в Прикарпатському онкоцентрі: умови та особливості

Перед тим, як взяти участь у дослідженні, пацієнти завжди підписують "інформовану згоду", наголошує Анна Крижанівська. Це пакет документів, у якому вказаний діагноз та його особливості, прописані умови лікування хворого, прогнозовані результати та обумовлені ризики. "Інформована згода" видається пацієнту на руки – її можна читати з родичами, з іншими лікарями, радитися з юристами тощо. Тільки після того, як все розтлумачено, зрозуміло і обдумано, пацієнт дає свою письмову згоду і стає кандидатом на участь у програмі.

Хто і як може бути залучений до програм клінічних досліджень, регулюють спеціально розроблені міжнародні протоколи. В них вказані критерії "включення" в групу на програму та критерії "виключення".

Коли пацієнт стає кандидатом, він проходить повне обстеження. Є обов’язкові процедури, обстеження, на які відводять до місяця часу, щоби визначити, чи підходить хворий критеріям включення в програму. Тільки після цього пацієнт починає отримувати лікування. Пацієнт розуміє, коли він буде зареєстрований в електронній системі програми, лише тоді буде відомо, до якої групи його зарахували – з класичною терапією чи з новітнім лікуванням. Лікар наперед цього не знає також.

Відтак пацієнт має право на будь-якому етапі обстеження чи лікування відкликати свою інформацію і відмовитися від участі в програмі. "У нас була пацієнтка, яка потрапила в групу, де застосовувалася класична схема лікування, а вона хотіла отримати новітню терапію. Тож відмовилася і вийшла з програми. Кожна людина має таке право", – зазначає Анна Крижанівська.

В межах програми клінічних досліджень все лікування є безкоштовним. "Спонсор" надає всі медикаменти, в окремих випадках і терапію супроводу, платить за всі обстеження – аналізи крові, УЗД, комп’ютерну томографію та ін. "Ліки нам присилають з-за кордону – пацієнти у межах досліджень отримують якісні фірмові препарати, брендову хіміотерапію, – зазначає онколог. – Це важливо, оскільки Європа заявляє, що у них на ринку до 15% ліків підроблені. Україна про це мовчить. А у нас були випадки, що хворі на антибіотиках діставали важкі ниркові й печінкові недостатності".

Що стосується реакції конкретного пацієнта на нові препарати та індивідуальних особливостей, які виявляються в процесі лікування, то ці моменти обов’язково реєструють в електронній базі даних міжнародних досліджень. Доступ до бази – обмежений спеціальним захистом та ідентифікацією з паролями, дані в ньому – строго конфіденційні. "Побічну дію, наприклад висипку, заносимо в базу, в історію хвороби пацієнта і вказуємо, як ми це трактуємо. В центральній штаб-квартирі працює команда високопрофесійних лікарів, яких наймає "спонсор", вони аналізують всі дані і дають свій висновок. Також ми з ними можемо радитися он-лайн", – розповідає про професійну "кухню" Анна Крижанівська.

Кожен пацієнт, який бере участь у програмі, застрахований і отримує повну інформацію про свою хворобу та про свій стан на всіх етапах терапії в межах програми.

У більшості міжнародних програм клінічних досліджень, що реалізуються на базі Прикарпатського онкоцентру, задіяні пацієнти з онкологією четвертої стадії – такими є умови протоколів.  

В онкоцентрі проводять дослідження кількох типів.

Випробовують біосимуляри. "В онкології, як правило, всі ліки дуже дорогі, є препарати, що коштують 40 тис. грн. І от фірма зробила біосимуляр, тобто дуже близький за складом і дією препарат до дорогого брендового, і випробовує його дію. У нас є п`ять досліджень, де одна група пацієнтів бере хіміотерапію і брендовий препарат, а друга – хіміотерапію і біосимуляр. Порівнюємо, як вони "працюють" при такому лікуванні, чи є ускладнення, який проміжний і кінцевий результат", – розповідає професорка. Програм із біосимулярами в Прикарпатському онкоцентрі близько третини.  

Ще один напрям – програми, у яких вивчають результат по нейтропеніях. "Хіміотерапія "вбиває" клітини крові, іноді людина помирає не від раку, а від ускладнень після хіміотерапії, – розтлумачує лікар. – На цей час маємо два протоколи по нейтропеніях – у випадках високодозної хіміотерапії пробуємо підібрати ліки, які би хворі приймали під час "хімії", і це дозволило би уникнути таких летальних ускладнень, які стаються в щоденній практиці".

Є програми із застосуванням біологічних препаратів, які діють точково, знищуючи тільки генетично змінені раком клітини організму і не зачіпаючи здорові. Найбільше програм міжнародних клінічних досліджень в Прикарпатському онкоцентрі з імунотерапії. Імунотерапія раку – новітній інноваційний напрям в онкології – уважається найбільш прогресивним лікуванням. "Ми розчарувалися у хіміотерапії, в променевій терапії, побачили, що й хірургія не дає очікуваних 100% результатів. Крім того, не всі види раку операбельні. На імунотерапію онкологи всього світу покладають великі надії. От реалізуємо протокол з лікування раку нирки – в ньому беруть участь 20 пацієнтів. Одна група на класичній терапії, інша отримує імунотерапію. На класичній більшість хворих прогресують. А на імунотерапії є дуже хороший результат", – розповідає лікар-онколог.

Суть імунотерапії полягає в тому, що організм використовує свої власні клітини для боротьби зі раковими. Новітні препарати "вчать" і мобілізують імунну систему людини. "Чому імунна система людини дозволяє, щоби рак розвинувся? Бо імунна клітина сприймає ракову клітину за свою. Та вміло "маскується". Імунопрепарат блокує рецептори, які є на пухлині, – умовно кажучи, знімає з неї "маскувальну сітку", й імунна клітина починає "бачити", розпізнавати ракові клітини", – пояснює Анна Крижанівська. 

В світі синтезовано більш як 10 імунопрепаратів. Більшість проходять клінічні дослідження. В Україні зареєстровано два препарати – німецький "Кейтруда" і британський "Тецентрик", вартістю 8 та 5 тис. доларів. Хворі купують за свій кошт, тоді як у межах програми отримують безплатно.

"Люди часто відмовляються від лікування, коли не мають коштів. Але це помилка, якщо пухлина добре реагує. Досліджень проводять багато. Треба пробувати потрапити до програм і в інших центрах України, і в інших країнах", – наголошує лікар.

 

Участь пацієнтів у міжнародних програмах: шанси й надії

Прикарпатський онкоцентр "веде" онкологічних хворих з усієї області. Анна Крижанівська стверджує, що лікарі в поліклініці і стаціонарі онкоцентру знають про те, які ведуться дослідження, і скеровують пацієнта до команди, яка їх реалізує. Контакти – на сайті онкоцентру.

Можна й самому зголоситися – або до Анни Крижанівської, або до лікарів-онкологів у місцеві поліклініки, вони видадуть направлення на консультацію.  

Програми міжнародних клінічних досліджень укладені за нозологіями, тобто відповідно до локалізації злоякісних пухлин. На цей час в онкоцентрі діють такі програми: рак нирки (дві програми), пухлини голови і шиї, пухлини яєчників, рак шийки матки, рак шлунка, рак легенів (шість протоколів), пухлини молочної залози (дві).

"Якщо у нас немає дослідження, яке би підходило пацієнту, – не завжди є активний набір до програми, – я повідомляю хворому, де воно є в Україні та в найближчій країні за кордоном. Такими є вимоги сучасного підходу до терапії раку. І ми скеровуємо туди хворого, – описує ситуацію керівниця міжнародних програм. – Розуміємо, що пацієнту матеріально краще брати участь у програмі, навіть якщо для цього треба жити в іншому місті чи навіть у іншій країні. Частина хворих у наших програмах були скеровані з інших областей, серед них також є українці з інших держав. У нас зараз є імунопрепарат на дослідженні, який коштує 8 тис. доларів ампула. Його треба приймати що три тижні. Довго собі дозволить так полікуватися пересічний українець? А пацієнти у програмах отримують курс до повного розсмоктування. У нас є хворий, який цим препаратом лікується вже два роки, – у нього пухлина зменшилася на 90%".

Два роки тому хворого з раком легенів четвертої стадії включили в протокол міжнародних досліджень, ділиться лікар. Умова протоколу така, що пацієнт має розуміти, коли закінчиться терапія – лікуємо або до зникнення всіх вогнищ, або до прогресії, або до токсичності, яка не дозволяє брати участь далі в програмі. Пацієнт отримує імунотерапію – два препарати, що три тижні, весь цей час. Результат – винятковий, іншого такого пацієнта в онкоцентрі немає. Звісно, є побічні наслідки від  такого лікування, зазначає професорка. Це токсичні гепатити, тереоїдити (ураження щитовидної залози), коліти, шкірні зміни і зміни крові. Побічні дії лікарі корегують у міру виникнення.

"Ще є один хворий із раком нирки у програмі, який отримує імунотерапію. В нього за вісім місяців пухлина зменшилася на 86%. У цього хворого був метастаз на шкірі – на стегні, завбільшки 22 см. Після трьох ін’єкцій імунотерапії метастаз зник повністю", – наводить ще один оптимістичний приклад лікарка.

І разом із тим Анна Крижанівська застерігає, що є й інші історії, коли пацієнти на імунотерапії прогресують і помирають. Є випадки, коли лікуються і живуть довше, ніж на класичному лікуванні, але все одно не мають радикального покращення. Але коли будь-яке лікування вже вичерпане повністю, участь у дослідженнях є шансом ще поборотися за життя.

Серед програм в онкоцентрі є одна першої фази досліджень у лікуванні раку шийки матки. П`ятьом жінкам, які беруть у ній участь, не могли запропонувати вже ніякого лікування. Але вони ще живуть звичайним життям – ходять на роботу, бавлять дітей, відзначають свята, хоч розуміють, що в легенях чи в печінці ростуть метастази і з цим вже нічого не можна зробити. Нічого, окрім як спробувати найновішу терапію. "Наш онкоцентр розпочав брати участь у програмах міжнародних досліджень 10 років тому. Є пацієнти, які ще тоді пройшли програми, особливо це стосується раку нирки в четвертій стадії, і живуть понині. Є хворі, що спрогресували через десятиліття і приходили до мене, щоби взяти участь у сучасних програмах", – ілюструє Анна Крижанівська.

За її словами, сучасна світова онкологія працює над тим, щоби якомога більше дізнатися про біологію злоякісних пухлин і знаходити нові та додаткові шляхи впливу на них – передовсім щоби допомогти безнадійним пацієнтам, продовжити їх життя. "Механізм пухлини надзвичайно складний – вона весь час пробує "маскуватися", "втекти", "обманути" імунну систему. Ми її знищуємо в один спосіб, а вона "знаходить" для свого виживання інший. Насправді з раком дуже тяжко боротися і тому, якщо йдеться про четверту стадію, то на сьогодні мова тільки про продовження часу життя хворих. Перша і друга стадії раку – виліковні. Третя – лікується, результат залежить від ресурсів пацієнтів. Четверту стадію раку повністю вилікувати неможливо – таких випадків медицина ще не знала. Тому щодо хворих з четвертою стадією, які мають дуже обнадійливі результати на імунотерапії, ми наразі говоримо про ремісію. Але хтозна, що медицина скаже в майбутньому", – Анна Крижанівська не ставить крапки.

Професорка наводить вислів, який викарбуваний на одному з каменів відомої "галявини онкохворих" у США: "Якщо тобі не залишають жодного шансу, звернися до іншого лікаря" (Якщо один лікар Вам сказав що Ви невиліковно хворі то запитайте думку іншого лікаря). Вона каже, що в її 15-річній практиці ставалися зцілення на межі із містикою і траплялися випадки, коли лікарі розводили руками, але пацієнт звертався в інший онкоцентр і там діставав покращення.

Серед українських найбільший центр з клінічних досліджень в онкології – Центр професора Бондаренка у Дніпрі. Він першим узявся за міжнародні програми. Найближчий онкоцентр, де також реалізують дослідження, – у Львові. В Україні є близько 50 центрів, де проводяться клінічні дослідження з онкології.

"На сьогодні відомо, що багато пухлин лікуються тільки променевою терапією. Це пухлини голови та шиї, рак шийки матки, пухлини м`яких тканин. У нас в Прикарпатському онкоцентрі – старий апарат променевої терапії. А от у Києві в приватних центрах є три лінійні прискорювачі. Ми повинні сказати пацієнту про цю чи будь-яку іншу можливість отримати адекватне лікування на вищому рівні, – зазначає Анна Крижанівська. – І якщо такого немає в Україні – то де це можна зробити найближче за кордоном".

Дитячі програми міжнародних клінічних досліджень з онкології реалізують на базі Івано-Франківської обласної дитячої лікарні. Також ОДКЛ має програми у реанімації та неврології.

В обласній клінічній лікарні працюють із програмами міжнародних клінічних досліджень у терапії, гематології, ревматології та кардіології. До них запрошують пацієнтів із хронічними захворюваннями, лікування яких вичерпане, – хворим також пропонують новітні ліки.

 Підготувала Наталія Кушніренко

Підписуйтеся на КУРС у Telegram та Twitter - лише найцікавіші і найважливіші новини Івано-Франківська і області!

КОМЕНТУВАТИ