Рука людини — надзвичайно тонкий та складний інструмент. Хірургія кисті вимагає максимальної концентрації та вузької спеціалізації. У Франківську цим напрямом займаються одиниці, а складні високотехнологічні операції — як-от двоетапне ендопротезування сухожилків — у нашому регіоні не виконує практично ніхто, крім команди лікувально-діагностичного центру “Мед-Атлант”.
Профільний кістьовий хірург, ортопед-травматолог клініки Тарас Ковалишин проводить ювелірні втручання, повертаючи пацієнтам дієздатність. Про те, чому банальний побутовий поріз може обернутися інвалідністю, як лікарям вдається “перепрограмувати” мозок людини та які унікальні запатентовані техніки рятують рухливість пальців, фахівець розповів КУРСу.
Побутовий травматизм та його підступність
Коли говоримо про пошкодження кисті, найчастіше йдеться про гострі травми на лінії пальців, зокрема — сухожилків-згиначів.
“У моїй практиці найпоширенішою є травма у так званій “другій зоні” — у ділянці фалангів пальців. Анатомічно це критична ділянка, яка безпосередньо відповідає за згинання та розгинання”, — говорить травматолог.
Тарас Ковалишин зазначає, що в більшості випадків це класична побутова травма:
- необережність при роботі з ножем або відкриванні горіхів викруткою;
- порізи склом під час миття посуду у раковині чи тазу;
- поранення на виробництві або під час роботи з садово-городніми механізмами;
- тяжкі пошкодження «болгаркою» (кутовою шліфувальною машиною).
“Якщо ніж чи скло роблять чистий, гострий переріз, то болгарка буквально шматує, руйнує та вириває тканини, що колосально ускладнює роботу хірурга”, — констатує лікар.
Найбільша небезпека полягає в тому, що травмою кисті пацієнти часто нехтують, зазначає він. Якщо пошкодження вчасно не діагностувати, це призводить до непередбачуваних наслідків: прогресуючого наростання болю, формування стійких обмежень та, зрештою, повної втрати рухливості кисті. Лікування таких задавнених випадків стає дуже тривалим, складним і, на жаль, не завжди зворотним.
Поліструктурні травми: коли постраждали сухожилки, судини і нерви
Особливість анатомії поверхні долоні полягає в тому, що обабіч сухожилків-згиначів проходять судини (артерії, вени) та пальцеві нерви. Якщо травма спрямована і нанесена гострим предметом на кшталт викрутки, може постраждати лише сухожилок. Тоді тактика хірурга і подальша реабілітація пацієнта є значно простішими, адже кровопостачання пальця не порушене, пояснює Тарас Ковалишин.
“Проте значно частіше ми стикаємося з поліструктурною травмою — коли одним поперечним порізом перетинається весь комплекс: і сухожилки, і судини, і нерви”, — констатує травматолог.
Це складний випадок: анатомічно сухожилки-згиначі поділяються на 5 зон, і кожна з них вимагає абсолютно різної тактики хірургічного лікування.
Бувають і комбіновані ушкодження, коли на різних пальцях є різні ураження. Наприклад, на одному пальці пошкоджено поверхневий згинач, а на сусідньому — перебиті обидва сухожилки (і поверхневий, і глибокий), розірвані судини й зламана кістка, тоді як наступний палець взагалі повністю ампутований.
“У таких випадках ми діємо комплексно”, — описує специфіку лікування Тарас Ковалишин.
На ампутованому пальці доводиться формувати куксу: для цього дещо вкорочують кістку, щоб закрити її шкірою без надмірного натягу. На пальці з переломом не оперують сухожилки, поки повністю не зростеться кісткова тканина. До того ж, якщо рана забруднена, як от після роботи з технікою, коли країни рани зазвичай просякнуті брудом та бактеріями, то це ще один виклик для лікаря. Просто помити й зашити таку рану не можна — вона неминуче загниє. Хірург повинен радикально висікти нежиттєздатні тканини. У результаті утворюється глибокий дефект, який потребує заміщення. Лікування та реабілітація в цьому випадку є тривалими і складними, часто із застосуванням двоетапного ендопротезування.
Що таке двоетапне ендопротезування і коли воно потрібне
“Ця високотехнологічна методика застосовується тоді, коли внаслідок травми утворився критичний дефект (відсутність фрагмента) сухожилка і пацієнт хоче повернути пальцям здатність згинатися”, — пояснює травматолог.
За його словами, до цієї процедури підходять дуже педантично, розрізняючи два основні сценарії.
Застарілі ушкодження та наслідки нагноєння. Якщо загоєння первинної травми супроводжувалося інфекцією та нагноєнням, сухожилок починає потихеньку відмирати й розсмоктуватися. У цей процес втягується не лише він, а й уся навколишня інфраструктура, зокрема зв’язки, які утримують сухожилок біля кістки. Все це перетворюється на суцільний грубий рубець.
“Оперувати в такому випадку можна не раніше ніж через чотири місяці після травми. Ми не лікуємо нагноєння хірургічно на цьому етапі — організм має сам локалізувати й “вимести” інфекцію. Тільки коли рана повністю заспокоїться і залишиться чистий рубець, ми заходимо на операцію”, — каже лікар.
Свіжі пошкодження та підступний “ефект тенотомії”. Навіть при свіжій травмі через 3-4 тижні в сухожилку виникають незворотні зміни: він втрачає свій природний блиск, міцність і починає розволокнюватися. Замість чіткої еластичної циліндричної структури він стає схожим на розшарпану мітлу, і зшити його якісно уже неможливо, зазначає фахівець.
Окрім того, виникає так званий ефект тенотомії: коли сухожилок перерізаний, палець випрямляється, а м’яз миттєво скорочується і тягне пошкоджений кінець сухожилка далеко вниз, за зап’ястний канал. Шукати його там — надзвичайно складна хірургічна робота. До того ж з часом в цьому “моторі” виникають незворотні дистрофічні зміни — він втрачає здатність працювати, амплітуда руху скорочується до мінімуму.
“У таких випадках ми повністю видаляємо зруйновані тканини й виконуємо двоетапне лікування”, — говорить Тарас Ковалишин.
На першому етапі імплантують тимчасовий штучний ендопротез. “Він не замінить сухожилок сам по собі. Його мета — змусити організм вибудувати навколо силіконового стрижня новий, ідеально гладкий. Паралельно ми ліквідуємо наслідки тенотомії — підтягуємо залишки робочого м’яза і фіксуємо їх у потрібному положенні або плануємо сухожилково-м’язову транспозицію – пересадку сухожилка з іншого пальця”, — описує підхід травматолог.
На другому етапі ендопротез видаляється, а через сформований силіконом “ідеальний тунель” протягується живий сухожилок-трансплантат.
Секрети хірургічного шва: філігранна техніка для сухожилка
Щоб палець запрацював, потрібно, щоби після відновлення сухожилка він ковзав у своєму вузькому каналі. Канал має бути бездоганно гладким. Якщо просто зв’язати краї, сухожилок стане роздутим, клейким — він миттєво припаяється до навколишніх тканин, і палець заклинить. Тарас Ковалишин застосовує власний, запатентований, лайфхак, щоби домогтися бездоганної роботи сухожилка і, відповідно, рухомості пальця.
“У своїй практиці я використовую філігранну техніку: спочатку накладається міцний внутрішньостовбуровий шов за спеціальною методикою — він з’єднує кінці. Після цього обов’язково виконується обвивний шов. Завдяки цьому місце з’єднання набуває правильної веретеноподібної форми і може вільно рухатися в каналі”, — відкриває внутрішню кухню хірург.
Реабілітація: із перепрограмуванням мозку
Відновлення кисті після операції — це тривалий, важкий процес, який вимагає ювелірної точності від реабілітолога та колосальної дисципліни від пацієнта, наголошує Тарас Ковалишин.
“Сучасні протоколи ми починаємо вже з п’ятого дня після операції. У клініці “Мед-Атлант” надаємо пацієнту чіткий, покроковий алгоритм дій, за яким він займається вдома”, — розповідає він. Проте якщо людина ігнорує інструкції, хірург бачить це на першому ж контрольному огляді.
Ключові складові успішного відновлення також діляться на кілька етапів. У перші дні це медикаментозна підтримка та холодовий режим.
“З перших же днів пацієнт приймає сучасні протинабрякові та протизапальні препарати. Вони мають однозначний позитивний вплив на регенерацію. Паралельно суворо застосовується холодова терапія (лід) та утримання руки у піднятому положенні (на рівні серця). Це критично важливо, щоб зняти набряк, зменшити біль та заблокувати агресивне розростання рубців навколо сухожилка”,— зазначає травматолог.
Наступний етап — фіксація та власне реабілітація з допомогою системи динамічних тяг. Кисть фіксується спеціальним ортезом у фізіологічному положенні під кутом 60 градусів, але з випростаними пальцями.
“Ми застосовуємо систему за методом Клейнерта. До нігтьової фаланги пацієнта кріпиться спеціальний мініатюрний гачечок. Від гачечка через систему спеціальних блоків на рівні зап’ястя виводиться еластична гумка. Пацієнт сам, зусиллям м’язів, розгинає палець, а гумка пасивно згинає його назад. Сухожилок здійснює необхідні рухи ковзання, щоб не утворилися спайки, але саме місце свіжого шва залишається повністю розвантаженим”, — розтлумачує лікар.
Такий спосіб активізації рухів застосовується до 21 дня. Усі рухові вправи виконуються суворо в межах пасивних динамічних тяг. Свіжому сухожилку потрібен спокій, щоб у нього проросли мікросудини для живлення.
Після зняття швів (з 21-го дня) починається етап теплової реабілітації. Пацієнт розробляє руку за допомогою м’якої губки у теплій воді (не вище 50-60 °C). Вода створює ефект невагомості, що допомагає повністю розслабити спазмовані м’язи передпліччя та кисті й полегшує рух сухожилка.
“Орієнтовний термін повного зрощення, коли сухожилок уже може витримувати базові навантаження, — два місяці”, — наголошує травматолог.
Тарас Ковалишин каже, що успішна хірургія кисті — це ще й нейропсихологія. “Колишній керівник клініки мікрохірургії та головний травматолог України Сергій Страфун свого часу відкрив мені надзвичайно цікаві нюанси перенавчання мозку”, — говорить він.
Коли перенаправляють поверхневі згиначі пальців з одного на інший (через дефект тканин), то постає необхідність змінити архітектуру рухів. Адже мозок пацієнта продовжує посилати імпульс за старим маршрутом. Для цього проводять “перепрограмування процесора”: ставлять перед пацієнтом спеціальну ширму, щоб він не бачив свою руку, і просять виконувати рухи синхронно з іншою рукою або свідомо фокусуватися на згинанні конкретної фаланги. Поступово, через два місяці тренувань, мозок адаптується, і людина знову починає керувати пальцями на підсвідомому рівні.
Коли реальність руйнує результат: випадки з практики
“Медична дисципліна — це наріжний камінь лікування травм кисті”, — акцентує Тарас Ковалишин і пояснює це на прикладі.
Пацієнт-військовослужбовець звернувся через чотири тижні після травми з повним відривом сухожилка глибокого згинача від нігтьової фаланги. Під час виконання завдання він утримував рукою важкий металевий предмет, який раптово форсовано вирвало. У хірургії це називається “пошкодженням регбіста” або відривним пошкодженням.
На МРТ — ретракція (скорочення) сухожилка в долоню. В клініці “Мед-Атлант” виконали планову операцію: рефіксацію сухожилка до кістки міцним шовним матеріалом.
Через потребу повернутися в бойові умови пацієнт опинився в наметі в зимовий період (листопад-грудень) без доступу до протинабрякової терапії, ранньої реабілітації та контрольних оглядів. Через хронічний холодовий спазм та іммобілізацію розвинулася стійка рубцева контрактура – сталася втрата 30% рухливості, палець напівзігнутий, не дозволяє повноцінно тримати зброю.
Бійцю призначили агресивну фізіотерапію лише після дозрівання рубця (через чотири місяці), а травма змусила змінити характер служби.
“Специфіка лікування кисті у військових вимагає врахування умов евакуації. Без післяопераційного супроводу навіть технічно бездоганна реконструкція втрачає ефективність”, — робить висновок травматолог.
Тарас Ковалишин наводить іще один випадок з практики — типовий, що стосується пацієнтів із застарілими розривами сухожилків після лікування інших травм.
“За останні два роки у мене було троє пацієнтів, у яких стався спонтанний розрив сухожилка-розгинача великого пальця через певний час після перелому променевої кістки зі зміщенням відламків. Кістка зрослася, але на ній залишився крихітний гострий кістковий виступ (сходинка) прямо в тому місці, де проходить канат сухожилка. Щодня, коли людина рухала пальцем, сухожилок терся об цей гострий край кістки, як канат об камінь. Він перетирався місяцями, поки в один день не лопнув остаточно. Це складний, незворотний процес, який знову ж таки вимагає хірургічного втручання та встановлення ендопротеза”, — розповів він.
Особливості хірургії кисті в клініці “Мед-Атлант”
Керівництво клініки “Мед-Атлант” є надзвичайно відкритим до інновацій та сучасних медичних технологій, зауважує лікар Ковалишин.
“Головне наше прагнення — робити людям добро на найвищому професійному рівні. Попри певні логістичні обмеження (наприклад, відсутність тривалого стаціонару для довгої реабілітації пацієнтів із віддалених районів чи військових частин), ми успішно вирішуємо найскладніші у вузькопрофільній хірургії кисті завдання”, – констатує травматолог.
Він звертає увагу, що кожен пацієнт має пам’ятати: рука — це важливий, незамінний орган. Слід уникати рвучких, неконтрольованих рухів, захищати руки в холодну пору року, а в разі травми — не чекати, що “саме минеться”. Своєчасне звернення до фахівця, точна діагностика та чітке виконання алгоритму реабілітації — це єдиний спосіб зберегти рухливість рук.
Контакти лікувально-діагностичного центру «Мед-Атлант»:
- +38 (095) 00 38 452
- +38 (095) 00 38 453
- +38 (097) 41 13 133
- Івано-Франківськ, вул. Чорновола, 48 (корпус 1)
- Івано-Франківськ, вул. Чорновола, 23 (корпус 2)
- сайт ЛДЦ Мед-Атлант
- Мед-Атлант у facebook
- Мед-Атлант в Instagram
Читайте також:
- Атеросклероз сонних артерій: як вчасно виявити зміни в судинах і попередити інсульт
- Здоров’я шлунково-кишкового тракту: як попередити новоутворення
- Як сучасна косметологія допомагає зберегти молодість: апаратні процедури для обличчя
- М’язи тазового дна: як зміцнити та повернути тонус — поради гінекологині Надії Дибяк
- Щоби не повернути зайвих кілограмів: як безпечно та дієво знизити вагу
- Гормональна контрацепція: де правда, а де страхи з інтернету
- “Я вагітна… і мені страшно”: гайд для тих, хто щойно побачив дві смужки
- Хірургія без страху: що важливо знати до і після операції
