Рука людини — надзвичайно тонкий та складний інструмент. Хірургія кисті вимагає високої концентрації та вузької спеціалізації. У Франківську цим напрямом в ургентній хірургії кисті займаються одиниці, а складні високотехнологічні операції — як-от двоетапне ендопротезування сухожилків — у нашому регіоні не виконує практично ніхто, крім команди лікувально-діагностичного центру “Мед-Атлант”.
Профільний кистьовий хірург, ортопед-травматолог клініки Тарас Ковалишин проводить ювелірні втручання, повертаючи пацієнтам дієздатність. Про те, чому банальний побутовий поріз може обернутися інвалідністю, як лікарям вдається “перепрограмувати” мозок людини та які унікальні запатентовані техніки рятують рухливість пальців, фахівець розповів КУРСу.
Побутовий травматизм та його підступність
Коли говоримо про пошкодження кисті, найчастіше йдеться про гострі травми ділянки кисті та пальців, зокрема – сухожилків-згиначів. “У практиці кистьового хірурга вельми частою є травма у так званій другій зоні. Мається на увазі – біля основи пальців. Анатомічно це вельми складна за будовою ділянка, де в малому поперечнику фіброзного каналу розташовані ковзаючі сухожилля, зовні оточені здвоєними пучками артерій та вен, нервів у тонкому прошарку м’яких тканин під шкірою”, – говорить травматолог.
Тарас Ковалишин зазначає, що в більшості випадків це наслідок побутової травми:
● необережність при роботі з ножем або при вилущуванні горіхів гострим предметом;
● порізи склом під час миття розбитого скляного посуду;
● поранення на виробництві або під час роботи з садово-городніми механізмами;
● тяжкі пошкодження «болгаркою» (кутовою шліфувальною машиною), іншими високошвидкісними обертальними механізмами. При такому пошкодженні виникає важкий дефект та руйнування як раніше згадуваних структур, так і кісток чи й суглобів.
“Якщо ніж чи скло роблять чистий, гострий переріз, то болгарка буквально шматує, руйнує та вириває тканини, що колосально ускладнює роботу хірурга, обмежує можливості й ресурс хірургічної допомоги з негайного, повного і остаточного усунення наслідків пошкодження, потребує етапних, повторних складних операцій та реабілітаційних заходів ”, – констатує лікар.
Чи не найбільша небезпека прихована в тому, що травмою кисті пацієнти часто нехтують, зазначає він.
Якщо закритий тип (без присутності рани) пошкодження вчасно не діагностувати, це призводить до непередбачуваних наслідків: прогресуючого наростання болю, формування стійких обмежень та, зрештою, до суттєвих втрат функції кисті та пальців. Відкриті пошкодження – ще важча ноша для потерпілих. Лікування таких задавнених випадків стає дуже тривалим, складним і, на жаль, не завжди супроводжується очікуваним відновленням затребуваної функції.
Поліструктурні травми: коли постраждали сухожилля, судини і нерви, кістки та суглоби, присутній дефект шкірних покривів
Особливість анатомії долоні та пальців, про яку вже говорили раніше, формує розуміння складнощів планування й виконання лікувальних заходів – як хірургічних, так і реабілітаційних. Якщо травма поверхнева, лінійна і нанесена гострим предметом, відсутня кровотеча з рани – може постраждати лише сухожилок. Тоді тактика хірурга і подальша реабілітація пацієнта є значно простішими, адже кровопостачання пальця не порушене, пояснює Тарас Ковалишин.
“Часто за допомогою звертаються потерпілі з поліструктурною травмою, коли ушкоджено весь комплекс: і сухожилля, і судини, і нерви, нерідко – ще й кістка”, – констатує травматолог. Це складний випадок, адже з аспекту хірургічного сухожилля-згиначі анатомічно поділяють на 5 зон, і кожна з них вимагає різної (іноді суттєво) тактики хірургічного лікування.
Бувають і такі ушкодження, коли на різних пальцях є різні ураження. Наприклад, у рваних ранах шкіри: на одному пальці пошкоджено поверхневий згинач; сусідньому – пошкоджені з розволокненням кінців обидва сухожилля (і поверхневий, і глибокий), розірвані та пошматовані судини й зламана кістка; ще один палець взагалі повністю ампутований.
“За таких обставин тактичні рішення відрізняються”, – описує специфіку лікування Тарас Ковалишин. На ампутованому пальці формують функціонально зручну куксу: для цього дещо вкорочують кістку, щоб прикрити її шкірою без натягу.
На пальці з переломом не оперують сухожилля, доки не загоїться кісткова рана. До того ж якщо рана забруднена і її краї просякнуті брудом та бактеріями (видимо чи невидимо!), то це ще один виклик для лікаря.
Просто помити й зашити таку рану не можна – вона або ж тривало загоюватиметься з утворенням жорсткого рубця шкіри, навіть келоїдного. Або ж – частіше – рана нагноїться з поширенням процесу вглиб. Хірург змушений висікти пошматовані, нежиттєздатні та видимо забруднені тканини. Утворюється глибокий дефект, який потребує закриття. Лікування в цьому випадку є тривале і складне, часто двоетапне.
Що таке двоетапне відновлення пошкоджених сухожиль і коли воно потрібне?
“Ця високотехнологічна методика застосовується тоді, коли внаслідок травми утворився критичний дефект (відсутність фрагмента) сухожилля, а пацієнт хоче повернути здатність пальця згинатися і працювати”, – пояснює травматолог.
За його словами, до прийняття рішення про виконання відновлення активного згинання пальця в два етапи слід підходити вельми зважено, рухаючись щонайменше за одним з двох сценаріїв.
Застарілі ушкодження та наслідки нагноєння. Якщо загоєння первинної травми супроводжувалося нагноєнням, сухожилок відмирає і незворотньо розплавляється нагнійним процесом. У цей процес втягується не лише він, а й оточуючі тканини. Все це згодом перетворюється в суцільний щільний рубець.
“Оперувати в такому випадку можна не раніше ніж через чотири місяці після того, як закінчиться очищення рани від розплавлених гноєм тканин і вщухне запалення. Тільки коли рана повністю заспокоїться і залишиться чистий рубець, слід пропонувати операцію формування каналу по згинальній поверхні пальця – від основи і аж до нігтьової фаланги та розміщення там тимчасового ендопротезу сухожилля згинача пальця”, – каже лікар.
Свіжі пошкодження та «ефект тенотомії». Якщо зволікати з хірургічним відновленням пошкодженого сухожилля згинача пальця, то через 3-4 тижні в ньому виникають незворотні зміни: він втрачає свій природний блиск, міцність і починає розволокнюватися з торців пошкодження.
На місці чіткої еластичної циліндричної структури він стає схожим на розшарпану мітлу, і зшити його якісно уже неможливо, зазначає фахівець.
Окрім того, виникає так званий ефект тенотомії: коли м’яз при напруженні згинання пальця скорочується і тягне пошкоджений кінець сухожилля ближче до ліктя.
Шукати його там – прискіплива й кропітка робота хірурга. Крім того, з часом в цьому «м’язі-моторі» виникають незворотні дистрофічні зміни – він втрачає здатність скорочуватися й працювати, амплітуда руху знижується до мінімуму.
“У таких випадках для реалізації двохетапного відновлення сухожилка цей «мотор» непридатний”, – говорить Тарас Ковалишин.
На першому етапі імплантують тимчасовий ендопротез. “Він не замінить сухожилля. Його мета присутності – спонукати організм вибудувати навколо силіконового стрижня новий, гладкий канал.
Паралельно попереджуємо ефект тенотомії – підтягуємо (якщо функціонально придатний) проксимальний кінець сухожилля робочого м’яза і фіксуємо у належному місці на долоні”, – описує підхід травматолог.
На другому етапі ендопротез видаляється, а в сформований силіконом «тунель» заводять обраний сухожилок-трансплантат.
Секрети хірургічного шва: філігранна техніка для сухожилля
Щоб палець запрацював, потрібно, щоб внутрішньостовбуровий шов, виконаний за спеціальною методикою, був міцний. Адже він з’єднує кінці волокнистої структури, в якій після відновлення сухожилка необхідна реалізація ковзання у створеному каналі.
Якщо просто зшити кінці, сухожилля стане потовщеним, а торці з’єднання стирчатимуть врізнобіч. Тому застосовують обвивний шов – спеціальною тоненькою ниточкою «заправляють» фестончасті випинання торців. Властивість місця зшивання – воно товстіше, аніж сухожилля до моменту травми. Рання розробка рухів, яку слід реалізувати, стає вельми травматичною, тому виникають злукові процеси, далі – тугорухомість, далі – контрактури суглобів. Простими словами: сухожилля припаяється до навколишніх тканин – і палець «заклинить». Тарас Ковалишин застосовує відомий, нескладний, лайфхак, щоби домогтися бездоганної роботи сухожилка і, відповідно, рухомості пальця. Але про це – іншим разом.
Реабілітація із перепрограмуванням мозку
Відновлення кисті після операції – це тривалий, важкий процес, який потребує від реабілітолога прискіпливої і щоразу точно повторюваної адекватності щодо характеру, локалізації пошкодження та застосованої лікарем методики хірургічного втручання. І чи не найперше з-поміж рівних – дисципліни від пацієнта, наголошує Тарас Ковалишин.
“Сучасні протоколи рухової реабілітації розпочинають пасивним згинанням-розгинанням пальця з п’ятого дня після операції. У клініці «Мед-Атлант» надаємо пацієнту чіткий, покроковий алгоритм дій”, – розповідає він. Проте якщо людина ігнорує інструкції, хірургові це помітно на першому ж післяопераційному огляді.
Ключові складові успішного відновлення також діляться на кілька етапів. У перші дні це медикаментозна підтримка та обов’язковий холодовий режим.
“З перших же днів пацієнт приймає сучасні протинабрякові та протизапальні препарати. Вони володіють однозначним позитивним впливом на попередження злукових процесів та регенерацію. Паралельно суворо застосовується холодова терапія (лід в контейнері) та утримання руки у припіднятому положенні (на рівні серця). Це критично важливо, щоб зняти набряк, зменшити біль та заблокувати агресію утворення рубців навколо сухожилка”, – зазначає травматолог.
Наступний етап – фіксація та власне реабілітація з допомогою системи динамічних тяг. Одразу ж після операції кисть фіксують шиною у зігненому положенні в кистьовому і в п’ястково-фалангових суглобах, але з випростаними пальцями. Триває рухова активність неоперованих пальців. Шви з ран знамаємо не швидже 14-ї доби після операції.
“Згодом застосовуємо методику Кляйнерта. До нігтьової фаланги оперованого пальця через систему спеціальних блоків кріпиться еластична гумка. Іншим кінцем вона виводиться і кріпиться через систему блоків на передпліччя. Пацієнт самостійно, методично і плавно, зусиллям власних м’язів, розгинає палець, а розслаблений палець гумка пасивно згинає до початкового зігненого стану.
Сухожилля здійснює необхідні дозовані рухи ковзання, щоб не розпочалася злукова хвороба сухожилля, але саме місце свіжого шва залишається повністю розвантаженим”, – розтлумачує лікар.
Такий спосіб активізації рухів застосовується до 21 дня. Усі рухові вправи виконуються суворо в межах пасивних динамічних тяг. Для сухожилля потрібне розвантаження в місці зшивання, щоб у нього проростали мікросудини для живлення та при цьому здійснювалися ковзні рухи для попередження злукової хвороби.
Після зняття еластичної тяги розпочинається етап теплової реабілітації. Пацієнт розробляє руку та пальці за допомогою м’якої губки у теплій воді (не вище як 36 °C). Вода створює ефект невагомості, що допомагає повністю розслабити м’язи передпліччя та кисті й полегшує ковзні рухи сухожилля.
“Орієнтовний термін повного зрощення, коли сухожилля можна вважати зрощеним і воно здатне наближено витримувати базові навантаження, – після другого місяця”, – акцентує травматолог.
Тарас Ковалишин далі розповідає, що успішна хірургія кисті – то ще й нейропсихологія: “Колись, а це більше як 30 років тому, керівник відділення мікрохірургії та реконструктивно-відновної хірургії верхньої кінцівки, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України, член-кореспонде́нт НАМНУ Сергій Семенович Страфун свого часу відкрив мені надзвичайно цікаві нюанси перенавчання мозку після зшивання сухожилка”.
Коли перенаправляють сухожилля пальців з одного на інший, постає необхідність змінити мозкову архітектуру подачі команди виконання рухів. Адже мозок пацієнта продовжує посилати імпульс за «старим маршрутом». Для цього проводять тренування та «перепрограмування процесора»: ставлять перед пацієнтом спеціальну ширму, щоб він не бачив другої своєї руки, і просять виконувати необхідні рухи синхронно з іншою рукою, тобто свідомо фокусувати свою увагу на «перепрограмування» команди згинання конкретної фаланги.
Поступово, після повторюваних тренувань, мозок адаптується до оновлення виконуваних задач, і людина знову починає керувати роботою пальця на підсвідомому рівні, віддаючи команди іншим м’язам.
Коли реальність руйнує результат: випадки з практики
“Медична дисципліна – це наріжний камінь лікування травм кисті та пальців”, – акцентує Тарас Ковалишин і далі пояснює це на прикладі ведення одного з хворих.
Пацієнт-військовослужбовець звернувся через чотири тижні після травми з повним відривом сухожилля глибокого згинача від нігтьової фаланги. Під час виконання завдання він утримував рукою важкий металевий предмет, який раптово форсовано «вирвало з руки».
У хірургії кисті такий вид травми називають «пошкодження регбіста» або пошкодженням з відривом його кріплення до фаланги пальця.
На МРТ виявили ретракцію (скорочення) сухожилка, який змістився цілком і повністю аж на долоню. В клініці «Мед-Атлант» виконали планову операцію: рефіксацію сухожилка до його попереднього місця кріплення.
Через потребу повернутися в місце дислокації (а це намет) пацієнт опинився в зимовий період (листопад-грудень) без доступу до реалізації протинабрякової терапії, необхідної належної ранньої реабілітації і таких важливих контрольних оглядів. Через хронічний холодовий спазм та тривалу іммобілізацію без пасивної рухової активності розвинулася стійка рубцева контрактура – сталася втрата 30% рухомості, палець напівзігнутий, не розгинається повністю, не дозволяє повноцінно тримати зброю.
Бійцю призначили агресивну фізіотерапію лише після дозрівання рубця (через чотири місяці), а травма змусила зрештою змінити характер служби.
“Специфіка лікування кисті у військових вимагає врахування необхідних умов лікування та реабілітації. Без післяопераційного супроводу навіть технічно бездоганна реконструкція втрачає ефективність та бажаний хороший кінцевий результат”, – робить висновок травматолог.
Тарас Ковалишин пригадує ще один ланцюжок подій – типовий, що стосується пацієнтів із застарілими розривами сухожиль після лікування інших травм. “За останні два роки у мене було троє пацієнтів, у яких стався спонтанний розрив сухожилля-розгинача першого пальця через певний час після вилікуваного перелому променевої кістки в класичному місці зі зміщенням відламків. Кістка зрослася, але на ній був гострий кістковий виступ (можна сказати – сходинка) саме в тому місці, де проходить сухожилок розгинач першого пальця кисті.
Щоразу, коли людина рухала пальцем, сухожилля терлося об цей гострий край кістки, як канат об камінь. Він перетирався місяцями, поки в один день не луснув остаточно. Це складний, незворотний процес, який знову ж таки вимагає складного хірургічного втручання”, – розповів він.
Особливості хірургії кисті в клініці “Мед-Атлант”
Керівництво клініки «Мед-Атлант» є надзвичайно відкритим до інновацій та сучасних медичних технологій, зауважує лікар Тарас Ковалишин.
“Головне наше прагнення – робити людям добро на найвищому професійному рівні якості. Попри певні логістичні обмеження (наприклад, відсутність стаціонару для тривалої реабілітації пацієнтів із віддалених районів чи за інших умов), ми успішно вирішуємо найскладніші завдання і продовжуємо якісно втілювати це у вузькопрофільній хірургії кисті”, – констатує травматолог.
Нам слід пам’ятати: кисть, рука – це важливий, незамінний та високоадаптивний до вимог функціонування орган. Пальці людини – то єдиний інструмент, здатний відчути холод металу і тепло душі, стиснути порох минулого і збудувати міст у майбутнє. Ваші руки щодня роблять тисячі рухів, підтримують емоції жестами, доглядають за дітьми та в побуті, зрештою – створюють неповторні шедеври! Тож подбайте про них, побалуйте їх теплою ванночкою надвечір та краплею духм’яної олійки, адже вони цього заслужили!
Захищайте руки холодної пори року рукавичками, при роботі з жорсткими предметами наносіть захисний крем – це для еластичності, здоров’я та бар’єру шкіри, а в разі травми – не чекайте, що «саме минеться». Своєчасне звернення до фахівця, точна діагностика та чітке виконання алгоритмів лікування – єдиний спосіб не дати рукам «заіржавіти».
Контакти лікувально-діагностичного центру «Мед-Атлант»:
- +38 (095) 00 38 452
- +38 (095) 00 38 453
- +38 (097) 41 13 133
- Івано-Франківськ, вул. Чорновола, 48 (корпус 1)
- Івано-Франківськ, вул. Чорновола, 23 (корпус 2)
- сайт ЛДЦ Мед-Атлант
- Мед-Атлант у facebook
- Мед-Атлант в Instagram
Читайте також:
- Атеросклероз сонних артерій: як вчасно виявити зміни в судинах і попередити інсульт
- Здоров’я шлунково-кишкового тракту: як попередити новоутворення
- Як сучасна косметологія допомагає зберегти молодість: апаратні процедури для обличчя
- М’язи тазового дна: як зміцнити та повернути тонус — поради гінекологині Надії Дибяк
- Щоби не повернути зайвих кілограмів: як безпечно та дієво знизити вагу
- Гормональна контрацепція: де правда, а де страхи з інтернету
- “Я вагітна… і мені страшно”: гайд для тих, хто щойно побачив дві смужки
- Хірургія без страху: що важливо знати до і після операції
